Приложение N 1. Заявление на кремацию

Приложение N 1
к Порядку деятельности
крематориев на территории
городского округа "город Якутск"

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Городской округ "город Якутск"              "____" __________20___г.

     Я,__________________________________________________________________

     паспорт _________________________ выдан ___________________________,

                  серия, номер                        кем, когда

     ____________________________________________________________________

     проживающий_________________________________________________________

настоящим заявляю: в соответствии с Федеральным законом от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле" являюсь исполнителем волеизъявления умершего

     ____________________________________________________________________

                           Фамилия, Имя, Отчество

Свидетельство о смерти___________________________________________________

выдано___________________________________________________________________

                           серия, номер кем, когда

и прошу выполнить все действия, связанные с кремацией тела покойного (оформление необходимых документов, организация кремации в крематории и выдача праха).

Одновременно заявляю, что на теле умершего не имеется изделий из желтого металла, а также отсутствуют зубные протезы и коронки из желтого металла.

     Я,_________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", с моими персональными данными, представленными в Крематорий городского округа "город Якутск".

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

"____" ____________20___ г.

     ____________________/________________________________/

      Подпись заявителя            (расшифровка)