Приложение 1. Заявка на получение субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления
субсидий на возмещение затрат
на выполнение работ
по благоустройству и проведению
ремонта дворовых территорий
в рамках муниципальной
программы "Формирование
современной городской среды
на территории городского округа
город Дзержинск"

В департамент благоустройства
и дорожного хозяйства
администрации города Дзержинска
от кого ______________________________
(наименование организации)
_____________________________________
(юридический адрес)

Заявка
на получение субсидии

Прошу предоставить субсидию в сумме __________________________________________

______________________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

на возмещение затрат на благоустройство (или проведение ремонта) дворовой территории многоквартирного дома по минимальному перечню работ; дополнительному перечню работ (нужное подчеркнуть):

_______________________________________________________________________________

(адрес многоквартирного дома)

Подтверждаю, что заявитель - получатель субсидии: _________________________________

юридическое лицо не находиться в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в отношении их не введена процедура банкротства, деятельность получателя субсидии не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, а получатели субсидий - индивидуальные предприниматели не должны прекратить деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;

не являться иностранными юридическими лицами, в том числе местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами Российской Федерации, а также российскими юридическими лицами, в уставном (складочном) капитале которых доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25% (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации;

не получает средства из бюджета бюджетной системы Российской Федерации, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с правовым актом, на основании иных нормативных правовых актов или муниципальных правовых актов на цели, указанные в пункте 1.5 Порядка предоставления субсидий на возмещение затрат на выполнение работ по благоустройству и проведению ремонта дворовых территорий в рамках муниципальной программы "Формирование современной городской среды на территории городского округа город Дзержинск";

не имеет просроченной задолженности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

не имеет просроченной задолженности по возврату в бюджет бюджетной системы Российской Федерации, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с правовым актом, субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных, в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед бюджетом бюджетной системы Российской Федерации, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с правовым актом;

согласен на осуществление обязательных проверок соблюдения порядка предоставления субсидий и условий предоставления субсидии, в том числе в части достижения результатов предоставления субсидии департаментом, а также на проверку органами муниципального финансового контроля в соответствии со статьями 268.1 и 269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации;

согласен на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемой заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором, а также согласие на обработку персональных данных (для физического лица).

Приложение: документы в соответствии с пунктом 2.6 Порядка предоставления субсидии на возмещение затрат на благоустройство и проведение ремонта дворовых территорий в рамках Программы.

Заявитель - получатель субсидии:
		(подпись)		(Ф.И.О.)

М.П.

Дата подачи заявки: