Приложение N 4. Протокол осмотра

Приложение N 4
к приказу Государственного комитета
Республики Башкортостан по
жилищному и строительному надзору
от 20 апреля 2023 года N ГК02-919

Форма

            Государственный комитет Республики Башкортостан

              по жилищному и строительному надзору

_________________________________________________________________________

   (наименование органа,  осуществляющего  региональный государственный

                               контроль (надзор))

_________________________________________________________________________

 (наименование  вида  регионального  государственного контроля (надзора))

                     Протокол осмотра

                     "___" ____________ 20__ год

     Осмотр начат:___________________________              ______________

                               (дата)                          (время)

     Осмотр окончен:_________________________              ______________

                                (дата)                         (время)

     Место составления протокола:

_________________________________________________________________________

     Должностным    лицом   (должностными лицами)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (должность,  фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при   наличии)

должностного лица, проводившего осмотр)

_________________________________________________________________________

     (на   основании   пункта 20 Правил   осуществления  государственного

контроля (надзора)  за  соблюдением  специализированными  некоммерческими

организациями,  которые   осуществляют   деятельность,    направленную на

обеспечение   проведения   капитального   ремонта    общего  имущества  в

многоквартирных     домах,   требований,    установленных        жилищным

законодательством, законодательством об энергосбережении  и  о  повышении

энергетической эффективности, к использованию  и   сохранности  жилищного

фонда независимо от его формы собственности, постановлением Правительства

Российской Федерации от   28 сентября 2022 года N 1702,   в   присутствии

должностного лица Государственного комитета  Республики  Башкортостан  по

жилищному и строительному надзору,  регионального   оператора    или  его

представителя)

_________________________________________________________________________

     (должность,  фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии),

наименование и номер документа, удостоверяющего личность)

     в    присутствии    гражданина,  являющегося  контролируемым  лицом,

руководителя,  иного  должностного  лица,  уполномоченного  представителя

контролируемого    лица

_________________________________________________________________________

     (должность,  фамилия,  имя,  отчество   (последнее  -  при наличии),

наименование и номер документа, удостоверяющего личность)

     проведен осмотр

_________________________________________________________________________

   (наименование предмета обследования - территорий, помещений (отсеков),

     производственных и иных объектов, предметов)

     расположенного(ых) по адресу ______________________________________

     В ходе осмотра проводилась(-ись) фотосъемка,  аудио - и видеозапись:

_________________________________________________________________________

     В результате осмотра установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К протоколу инструментального обследования прилагается(ются):_______

_________________________________________________________________________

                      (чертеж, фото, таблицы)

     Особые отметки:

_________________________________________________________________________

     (факты отказа в доступе  на  территорию,  в  помещения  (отсеки),  к

производственным и иным объектам, предметам)

_________________________________________________________________________

     Замечания, сделанные лицами, присутствующими    (участвующими)  при

осмотре:

_________________________________________________________________________

     Подписи    лиц,   принимавших  участие  (присутствовавших)  в  (при)

проведении осмотра:

     Должностное(ые)    лицо(а)

     Государственного  комитета

     Республики Башкортостан по

     жилищному  и строительному

     надзору:

_________________________                 _______________________________

         (подпись)                              (фамилия, инициалы)

_________________________                 _______________________________

         (подпись)                              (фамилия, инициалы)

     Региональный  оператор

     или его представитель:

___________________________                 _____________________________

         (подпись)                              (фамилия, инициалы)