Приложение N 2. Протокол опроса

Приложение N 2
к приказу Государственного комитета
Республики Башкортостан по
жилищному и строительному надзору
от 20 апреля 2023 года N ГК02-919

Форма

            Государственный комитет Республики Башкортостан

              по жилищному и строительному надзору

_________________________________________________________________________

     (указывается  наименование  контрольного  (надзорного)  органа и при

необходимости его территориального органа)

                 от "___" ____________ 20__ г.

                     (дата составления протокола)

_________________________________________________________________________

                           (место составления протокола)

                         Протокол опроса

     1. Вид государственного контроля (надзора):

_________________________________________________________________________

                       (вид государственного контроля (надзора))

     2. Опрос проведен:

     1)__________________________________________________________________

     2)__________________________________________________________________

     (указываются  фамилии,  имена,  отчества (при наличии), должностного

лица  (должностных лиц, в том числе руководителя группы должностных лиц),

уполномоченного  (уполномоченных)  на проведение контрольного мероприятия

и которое провело опрос)

     3. Опрос проведен в отношении:

     1)__________________________________________________________________

     2)__________________________________________________________________

           (указываются фамилия, имя, отчество (при  наличии)

                        опрошенного гражданина)

     4. Контролируемые лица, их представители, иные лица:

_________________________________________________________________________

     (указываются  фамилия,  имя,  отчество  (при наличии) гражданина или

наименование  организации,  их  индивидуальные  номера налогоплательщика,

адрес    организации   (ее   филиалов,   представительств,   обособленных

структурных  подразделений),  ответственных за соответствие  обязательным

требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено  контрольное

действие)

     5. В ходе опроса была получена следующая информация:

_________________________________________________________________________

     (указывается  полученная  устная  информация,  имеющая  значение для

проведения оценки соблюдения региональным оператором требований)

     Достоверность  изложенных  в настоящем  протоколе  опроса  сведений

подтверждаю.

_________________________________________________________________________

______________________________________________       ____________________

(должность, фамилия, инициалы опрошенного лица)           (подпись)

_______________________________________________       ___________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица)          (подпись)

    уполномоченного осуществлять контрольное

                  мероприятие)