Приложение N 1. Бланк заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Регламенту

                                                        (бланк заявления)

N	администрация ___________ муниципального образования
1.	Заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)		документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			физическое лицо (гражданин)
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического лица)
Прошу выдать выписку из похозяйственной книги в отношении личного подсобного хозяйства по адресу: ________________________________________________________ для _______________________________________________________________________ (указать цель получения выписки, перечень запрашиваемых сведений из похозяйственной книги)
Прошу Уведомить меня о готовности результата предоставления муниципальной услуги следующим способом: в электронном виде на электронный адрес___________________________________ телефонным звонком на номер телефона ____________________________________ СМС сообщение на номер телефона _________________________________________ в электронном виде в личный кабинет (данный способ доступен в случаи подачи заявки через интернет-сайта "Портал услуг Тюменской области")
Уведомление об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: в электронном виде на электронный адрес_____________________________________ почтовым отправлением на почтовый адрес ___________________________________ при личном обращении* в электронном виде в личный кабинет (данный способ доступен в случаи подачи заявки через интернет-сайта "Портал услуг Тюменской области")
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):