Приложение N 3. Акт осмотра детской игровой площадки

Утвержден
постановлением
администрации
Тотемского муниципального округа
от 31.05.2023 N 665
(приложение N 3)

                                                                  (форма)

                                   АКТ

                    осмотра детской игровой площадки 

"____" _________________ 20 ___ г.

Детская игровая площадка расположена по ул. (пер. _______________________

_________________________________________________________________________

Комиссия в составе:

_________________________________________________________________________

                    (должность, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                    (должность, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                    (должность, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                    (должность, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                    (должность, фамилия, инициалы)

произвела осмотр состояния детского игрового оборудования.

Проверкой установлено:

     1. Эксплуатационное и техническое   состояние   имеющегося  детского

игрового оборудования следующее:

N п/п	Наименование оборудования	Наименование выявленных в период осмотра дефектов	Выявленный дефект	% износа площадки

     2. На основании результатов осмотра комиссия считает, что:

     2.1. имеющееся   детское   игровое     оборудование    находится   в

удовлетворительном состоянии и нуждается только в текущем ремонте;

     2.2. _______________________________________ требует замены деталей,

конструктивных  (наименование  оборудования)

элементов;

     2.3. _________________________________________ требует  выведения из

эксплуатации

Подписи:                   ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________