Приложение 6. Заявление об отказе от дальнейшего использования водного объекта, предоставленного в пользование

Приложение 6
к Административному регламенту

                                                                    Форма

                                 Заявление

          об отказе от дальнейшего использования водного объекта,

                  предоставленного в пользование

_________________________________________________________________________

                 (наименование уполномоченного органа)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Сведения о водопользователе: _______________________________________

_________________________________________________________________________

        (полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О.

     заявителя - физического лица или индивидуального предпринимателя)

     Данные  о  выданном  решении  о  предоставлении  водного  объекта  в

пользование: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (дата и регистрационный номер решения в государственном

                         водном реестре)

     К  заявлению  прилагается  оригинал решения о предоставлении водного

объекта в пользование.

     Представленные    документы   и  сведения,  указанные  в  заявлении,

достоверны.

     Расписку о принятии документов получил(а).

"__" __________ 20__ г. "__" ч "__" мин.

    (дата и время подачи заявления)

__________________________/_____________________________________________/

     (подпись заявителя)               (полностью Ф.И.О.)