Приложение 1. Заявление о предоставлении водного объекта или его части в пользование на основании решения о предоставлении водного объекта в пользование

Приложение 1
к Административному регламенту

          Заявление о предоставлении водного объекта или его части в 

        пользование на основании решения о предоставлении водного объекта

                                 в пользование

_________________________________________________________________________

                   (наименование уполномоченного органа)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

            (полное и сокращенное наименование - для юридического лица

                и индивидуального предпринимателя с указанием ОГРН, для

              физического лица - Ф.И.О. с указанием данных документа,

                         удостоверяющего его личность)

ИНН		КПП		ОГРН
ОКПО		ОКОПФ		ОКФС
ОКВЭД		ОКОНХ		ОКАТО		,

действующего на основании:

 устава

 положения

 иное (указать вид документа) _________________________________________,

зарегистрированного _____________________________________________________

                      (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо,

                             индивидуальный предприниматель)

     Документ, подтверждающий  государственную  регистрацию  юридического

лица, индивидуального предпринимателя

	от "		"		20		г.,
(наименование и реквизиты документа)

выдан	"		"		г.
						(когда и кем выдан)

     Адрес места жительства (места нахождения юридического лица)

_________________________________________________________________________

     Банковские реквизиты _______________________________________________

     В лице _____________________________________________________________

                      (должность, представитель, Ф.И О. полностью)

     дата рождения ______________________________________________________

паспорт серии

N

код подразделения

,

_________________________________________________________________________

            (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан	"		"		г.		,
						(когда и кем выдан)

     адрес проживания ___________________________________________________

                             (полностью место проживания)

контактный телефон

, действующий от имени юридического лица:

     без  доверенности  (указывается  лицом, имеющим право действовать от

имени  юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных

документов)

на основании доверенности, удостоверенной _______________________________

                                           (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__________" г. N в реестре

по иным основаниям ______________________________________________________

                              (наименование и реквизиты документа)

     Прошу предоставить в пользование: __________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование водного объекта)

_________________________________________________________________________

          (место расположения водного объекта, его части, участка

     испрашиваемой в пользование акватории (географические координаты

          участка водопользования, площадь акватории в км (2)))

_________________________________________________________________________

               (обоснование вида, цели и срока водопользования)

     для: (нужное отметить)

     1) обеспечения обороны страны и безопасности государства;

     2) сброса сточных вод;

     3) строительства и реконструкции гидротехнических сооружений;

     4)  создания  стационарных  и плавучих (подвижных) буровых установок

(платформ);

     5)   строительства  и  реконструкции  мостов,  подводных  переходов,

трубопроводов  и  других  линейных  объектов,  если такие строительство и

реконструкция  связаны  с  изменением  дна и берегов поверхностных водных

объектов;

     6) разведки и добычи полезных ископаемых;

     7)  проведения  дноуглубительных,  взрывных, буровых и других работ,

связанных  с  изменением  дна и берегов поверхностных водных объектов, за

исключением  случаев,  предусмотренных  частью  2  статьи  47  настоящего

Кодекса;

     8) удаления затонувшего имущества;

     9) сплава древесины (лесоматериалов);

     10)   забора  (изъятия)  водных  ресурсов  из  водных  объектов  для

гидромелиорации земель;

     11)  забора  (изъятия)  водных  ресурсов из водных объектов и сброса

сточных вод для осуществления аквакультуры (рыбоводства);

     12)  осуществления  прудовой  аквакультуры  (рыбоводства)  в прудах,

образованных  водоподпорными  сооружениями  на  водотоках  и с акваторией

площадью  не более 200 гектаров, а также на водных объектах, используемых

в процессе функционирования мелиоративных систем.

     Со сроком:

с "______" 20 __ г. по "_________" 20 __ г.

(указывается дата начала и окончания водопользования)

     Представленные  документы   и   сведения,   указанные  в  заявлении,

 достоверны.

     Расписку о принятии документов получил(а).

"_______"  20 ___ г. "_________" ч. " _____ " мин.

           (дата и время подачи заявления)

______________________ __________________________________________________

   (подпись заявителя)          (полностью Ф.И.О.)