Приложение N 1. Форма заявки на участие в отборе на право получения субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления
субсидий социально ориентированным
некоммерческим организациям, за
исключением бюджетных и автономных
учреждений, из бюджета МОГО "Ухта"

ФОРМА ЗАЯВКИ
НА УЧАСТИЕ В ОТБОРЕ НА ПРАВО ПОЛУЧЕНИЯ СУБСИДИИ

(ОФОРМЛЯЕТСЯ НА ОФИЦИАЛЬНОМ БЛАНКЕ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)

Главе МОГО "Ухта" - руководителю

администрации МОГО "Ухта"

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

ЗАЯВКА

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Полное наименование некоммерческой организации

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя (председателя) некоммерческой организации, должность:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Виды деятельности (указать не более 3-х):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Название проекта, дата утверждения:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Адрес (с почтовым индексом):

- юридический:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

- фактический:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Телефон: _________________________ факс: ______________________________

Электронный адрес: ___________________________________________________

Контактное лицо (Ф.И.О., адрес, телефон): ________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Главный бухгалтер (Ф.И.О., адрес, телефон): _____________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Размер запрашиваемой субсидии, рублей: _______________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Размер собственных средств, направленных на реализацию проекта:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Согласен(-на) на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации как об участнике конкурса, поданной заявке и иной информации.

Руководитель (председатель) (уполномоченный представитель)

дата/ подпись

М.П.

К заявке обязательно прикладывается перечень документов, утвержденный п. 4 раздела II настоящего Порядка.