Приложение

УТВЕРЖДЕН

приказом министерства

дорожного хозяйства и транспорта

Ставропольского края

от 24 мая 2023 г. N 150-о/д

"Приложение N 4

к приказу министерства дорожного хозяйства

и транспорта Ставропольского края

от 24 января 2018 г. N 10-о/д

Форма

Акт
осмотра задержанного наземного транспортного средства

"____"_________________ 20____ г. _________________________

                                           (место составления)

Время составления "_______" час. "________" мин.

Я, ___________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя юридического

      лица и индивидуального предпринимателя, осуществляющего

   деятельность по перемещению задержанных транспортных средств

     на специализированные стоянки (далее - специализированные

          организации по перемещению транспортных средств),

      исполняющего решение о задержании транспортного средства

     (далее - представитель специализированной организации

               по перемещению транспортных средств)

на основании протокола о задержании _______________________

                                       (серия, номер протокола)

от "___"___________ 20___ г., составленного _________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________,

         (Ф.И.О., должность, наименование органа внутренних дел,

                          номер нагрудного знака)

составил(а) акт осмотра задержанного наземного транспортного средства (далее - т/с):

марка, модель т/с _______________________________________,

государственный регистрационный знак т/с ___________________,

VIN т/с ________________________________________________,

N кузова т/с __________, N двигателя т/с _____________________,

управляемого (принадлежащего) ____________________________

_______________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) водителя

                      (владельца) задержанного т/с)

проживающего(ей) по адресу: _____________________, тел.: _____________________________.

При осмотре задержанного т/с установлено следующее:

1. На момент составления акта осмотра задержанное т/с имело/не имело механические повреждения: ___________________________

___________________________________________________.

   (нужное подчеркнуть; при наличии повреждений - указать какие)

2. Т/с: закрыто/открыто; багажное отделение: закрыто/открыто;

(нужное подчеркнуть) (нужное подчеркнуть)

капот: закрыт/открыт.

(нужное подчеркнуть)

3. Колеса (количество, марка, радиус) _____________________________, диски (количество, марка, размер) _______________________________, колпаки колес (количество) __________________________, внешние зеркала _________________, фары _________________, фонари _____________________, внешние антенны __________________, фаркоп ______________, пробка бензобака (крышка бензобака) ______________________, щетки стеклоочистителя ________________, иные сведения _____________

_____________________________________________________.

4. В салоне (кузове) т/с находилось следующее имущество:

_____________________________________________________

       (отметка производится в случае наличия возможности

                      осмотреть салон (кузов) т/с)

5. В салоне (кузове) т/с просматривалось следующее имущество:

_____________________________________________________

        (отметка производится в случае отсутствия возможности

                    осмотреть салон (кузов))

6. В багажнике т/с находилось следующее имущество:

_____________________________________________________

          (отметка производится в случае наличия возможности

                       осмотреть багажник т/с)

7. Другого имущества в салоне (кузове) и багажнике т/с нет.

8. Дополнительные сведения о т/с: ________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________.

9. Конструктивно предусмотренные места доступа в т/с опечатаны/другое: _________________________________________

____________________________________________________.

10. Во время осмотра т/с фото или видеосъемка производилась/ не производилась.

(нужное подчеркнуть)

Т/с перемещено на специализированную стоянку, расположенную по адресу.

____________________________________________________

____________________________________________________

  (адрес места расположения юридического лица и индивидуального

    предприниматели, осуществляющего деятельность по хранению и

       возврату задержанных наземных транспортных средств на

     специализированных стоянках (далее - специализированные

организации по хранению транспортных средств), номер телефона)

Лицо, осуществившее перемещение т/с ___________________

___________________________________________________;

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя

    специализированные организации по перемещению транспортных

                              средств, подпись)

Лицо, принявшее т/с на хранение _________________________

____________________________________________________;

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя

   специализированной организации по хранению транспортных

                           средств, подпись)

Подпись лица, составившего настоящий акт ________________

____________________________________________________

подпись представителя специализированной организации по перемещению транспортных средств

Подпись владельца (представителя владельца) т/с ___________

Подпись сотрудника ГИБДД (МВД) _________________________

С актом ознакомлен, копию акта получил, прочих материальных ценностей, не указанных в акте, в т/с нет ________________________

_____________________________________________________

                             (Ф.И.О., подпись)

Свидетели:

1. ____________________________________________________

______________________________________________________

                 (Ф.И.О.. адрес, тел.) (подпись)

2. ____________________________________________________

______________________________________________________

                (Ф.И.О., адрес, тел.) (подпись)

Сведения о возврате т/с:

Указать о наличии либо об отсутствии претензий к состоянию т/с после его перемещения и хранения на специализированной стоянке:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

__________________________________________________________

         (Ф.И.О. владельцем, представителем владельца или лицом,

  имеющим при себе документы, необходимые для управления т/с. подпись)

_______________________________________________________

          (Ф.И.О., лицо принявшее т/с) (подпись) "