Приложение N 1. Заявление о заключении договора о целевом обучении по образовательным программам высшего образования за счет республиканского бюджета

приложение N 1
к Порядку отбора граждан
для заключения договора о
целевом обучении по
образовательным программам
высшего образования за счет
республиканского бюджета

                       В Министерство здравоохранения Республики Калмыкия

                    _____________________________________________________

                    Ф.И.О. (полностью)

                 ________________________________________________________

                    Паспортные данные: __________________________________

                    серия, номер паспорта

                 ________________________________________________________

                    кем и когда выдан паспорт

                 ________________________________________________________

                    контактный телефон

                 ________________________________________________________

                    адрес регистрации:

                 ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

Заявление

     Прошу    заключить    со    мной   договор  о  целевом  обучении  по

образовательным  программам  высшего образования за счет республиканского

бюджета в

_________________________________________________________________________

             (наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________

по специальности ________________________________________________________

     По  окончанию целевого обучения обязуюсь по направлению Министерства

здравоохранения    Республики   Калмыкия  заключить  трудовой  договор  с

медицинской  организацией,  подведомственной Министерству здравоохранения

Республики Калмыкия, и отработать в ней не менее 3-х лет.

     Настоящим  выражаю добровольное согласие на использование, обработку

и  хранение моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом

от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных";  выражаю согласие на

получение   информации  об  успеваемости  в  организации,  осуществляющей

образовательную    деятельность  по  образовательным  программам  высшего

образования  медицинской  организацией,  с  которой  заключен  договор  о

целевом обучении.

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"______" ___________________ 202____ г. _________________________________

                                            (подпись заявителя)

     Подпись представителя заявителя*

_________________________________________________________________________

 (указать документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина в

                      установленном законом порядке)

"______" ___________________ 202____ г.

------------------------------

* Заполняется в случае, если заявителю на момент заполнения заявления не исполнилось 18 лет.

------------------------------