Приложение 1. Заявление о назначении социальной поддержки в виде социальной выплаты

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Назначение социальной поддержки в виде социальной выплаты"

В департамент по социальной политике

администрации города Нижневартовска

Заявление
о назначении социальной поддержки в виде социальной выплаты.

Я, ____________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

____________________________________________________________________,

                (адрес регистрации по месту жительства заявителя)

____________________________________________________________________,

     (документ, удостоверяющий личность, серия, номер, кем и когда выдан,

                                          номер телефона заявителя)

категория заявителя: неработающий пенсионер / инвалид / ветеран Великой Отечественной войны (нужное подчеркнуть),

инвалидность с _______________________ до ____________________________,

                                                  (при наличии)

в лице представителя заявителя ________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя заявителя)

(заполняется в случае обращения представителя заявителя)

____________________________________________________________________,

    (документ, удостоверяющий личность, серия, номер, кем и когда выдан,

                               номер телефона представителя заявителя)

____________________________________________________________________,

         (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

                            полномочия представителя заявителя)

прошу назначить социальную поддержку в виде социальной выплаты.

Подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной.

Обязуюсь в течение 5 рабочих дней уведомить о наступлении обстоятельств, влияющих на оказание социальной поддержки в виде социальной выплаты (трудоустройство, утрата статуса инвалида (для трудоспособных граждан), снятие с регистрационного учета / смена регистрации по месту жительства в городе Нижневартовске, закрытие / изменение лицевого счета в кредитной организации).

Я, ____________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

в лице представителя заявителя, ________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя заявителя)

(заполняется в случае обращения представителя заявителя)

даю администрации города Нижневартовска согласие на обработку и использование с учетом требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, номер телефона) с целью рассмотрения и принятия решения о назначении социальной поддержки в виде социальной выплаты, для осуществления действий (операций) с персональными данными, совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие действует со дня его подписания постоянно. Мне известно мое право досрочно отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который должен быть направлен в адрес администрации города Нижневартовска. Я ознакомлен(а) с тем, что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных администрация города Нижневартовска вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Соответствующее уведомление о назначении (об отказе в назначении) социальной поддержки в виде социальной выплаты прошу направить по почтовому адресу / адресу электронной почты:

____________________________________________________________________

                                               (указать нужное)

"___" ___________ 20___ г.
		(подпись заявителя (представителя заявителя))