Приложение 2. Заявление на сопровождение инвестиционного проекта на территории городского округа Мегион

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 12 апреля 2023 г. - Постановление администрации г. Мегиона от 7 апреля 2023 г. N 595

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к постановлению администрации города
от 13 декабря 2018 г. N 2691

С изменениями и дополнениями от:

7 апреля 2023 г.

_______________________________   Руководителю

_______________________________   _________________________________

(полное наименование инвестора,          (участник Регламента)

представляющего заявление)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на сопровождение инвестиционного проекта
на территории городского округа Мегион

Ознакомившись с Регламентом по сопровождению инвестиционных проектов на территории городского округа Мегион, в целях реализации инвестиционного проекта, прошу оказать информационно-консультационное и организационное сопровождение инвестиционного проекта:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

                (наименование инвестиционного проекта)

I. Информация об инвесторе:

1.	Полное наименование *
2.	Сокращенное наименование
3.	ОГРН/ОГРНИП *
4.	ИНН *
5.	КПП *
6.	Доля Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований в уставном капитале
7.	Наименование налогового органа/ государственный регистрационный номер записи, на основании которой сведения внесены в реестр *
8.	Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации/ регистрационный номер ПФР *
9.	Наименование исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации/ регистрационный номер ФСС *
10.	Сведения о руководителе инвестора (лицо, имеющее право без доверенности действовать от имени инвестора) (должность, ФИО) *
11.	Сведения о контактном лице от инвестора (должность, Ф.И.О., контактная информация)
12.	e-mail, на который необходимо направить уведомление об определении куратора инвестиционного проекта, сведения, необходимые для обеспечения доступа инвестора к информационной системе и (или) отказ в сопровождении инвестиционного проекта *

II. Цель обращения: оказание информационно-консультационного и организационного сопровождения инвестиционного проекта:

13.	обеспечение информацией о возможностях размещения инвестиционного проекта (инвестиционных площадках, существующих предприятиях, готовых рассматривать предложения о сотрудничестве, и т.д.), информацией о социально-экономическом положении, кадровом потенциале Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (далее - автономный округ) и муниципального образования автономного округа, транспортных схемах, природных ресурсах и т.д.
14.	обеспечение посещения инвестиционных площадок, помощи в организации и проведении переговоров (с ресурсоснабжающими организациями, потенциальными партнерами и т.д.)
15.	предоставление исчерпывающей информации о возможных инструментах поддержки инвестиционной деятельности
16.	консультирование по вопросам, связанным с реализацией инвестиционного проекта, о потенциальных возможностях, которые инвестор может использовать при реализации инвестиционного проекта (кооперация с существующими предприятиями, функционирующими в автономном округе и т.д.)
17.	содействие в размещении инвестиционного проекта на инвестиционной площадке
18.	содействие в оформлении прав на инвестиционную площадку
19.	содействие в согласовании проектной документации на строительство, получении разрешения на строительство объекта и сдаче его в эксплуатацию
20.	содействие в оформлении необходимой для реализации инвестиционного проекта прочей разрешительной документации, в том числе в территориальных органах федеральных органов исполнительной власти, сетевых и ресурсоснабжающих организациях автономного округа

III. Информация об инвестиционном проекте:

21.	Цель инвестиционного проекта *
22.	Место реализации инвестиционного проекта: *
22.1	в случае реализации инвестиционного проекта на действующих мощностях (адрес размещения мощностей, наименование собственника мощностей)
22.2	в случае реализации инвестиционного проекта на земельном участке (координаты характерных точек границ в системе координат, установленной для ведения Единого государственного реестра недвижимости и кадастровый номер (при наличии), наименование собственника земельного участка)
23.	Общая стоимость инвестиционного проекта (тыс. руб.) * - из них:
23.1	объем капитальных вложений по проекту, (тыс. руб.) по годам *:
23.2	иное -
24.	Общая стоимость инвестиционного проекта (тыс. руб.) * - в т.ч.:
24.1	объем финансирования инвестиционного проекта за счет собственных (в том числе кредитных) средств инвестора - по годам *: 20___ год - 20___ год -
24.2	объем финансирования инвестиционного проекта за счет средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации (если предусматривается) - по годам: 20___ год - 20___ год -
24.3	объем финансирования инвестиционного проекта за счет иных источников (необходимо изыскать) - по годам *: 20___ год - 20___ год -
25.	Срок реализации инвестиционного проекта *: (в формате дд.мм.гггг - дд.мм.гггг)) из них:
25.1	срок создания (реконструкции, модернизации) инвестором объектов, предусмотренных инвестиционным проектом (в формате дд.мм.гггг - дд.мм.гггг)
25.2	срок эксплуатации инвестором объектов, предусмотренных инвестиционным проектом (в формате дд.мм.гггг - дд.мм.гггг)
26.	Планируемый объем выпуска продукции/оказываемых услуг (проектная мощность):
26.1	в натуральном выражении в год, ед. продукции (работ, услуг)
26.2	в стоимостном выражении в год, тыс. руб.
27.	Количество рабочих мест, создаваемых в ходе реализации инвестиционного проекта всего (ед.), в том числе по годам (в течение срока реализации инвестиционного проекта, и пяти лет с даты начала эксплуатации инвестором объекта, предусмотренных инвестиционным проектом) *:
27.1	20___ год - 20___ год - 20___ год - 20___ год - 20___ год -
28.	Налоговые и прочие отчисления в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации всего (тыс. рублей), в том числе по годам (в течение срока реализации инвестиционного проекта, и пяти лет с даты начала эксплуатации инвестором объекта, предусмотренных инвестиционным проектом) *:
28.1	20___ год - 20___ год - 20___ год - 20___ год - 20___ год -
29.	Стадия проработки инвестиционного проекта (перечислить какие: финансово-экономическая модель, бизнес-план, анализ отрасли и конкурентной среды, другие)
29.1	бизнес-план (указать кем и когда утвержден), (при наличии)
29.2	ТЭО (указать кем и когда утвержден), (при наличии)
29.3	финансово-экономическая модель (при наличии)
29.4	иное (указать)
30.	Срок окупаемости проекта, мес:
30.1	без государственной (муниципальной) поддержки
30.2	с планируемой государственной (муниципальной) поддержкой

1. Настоящим заявлением подтверждаю следующее (1):

1.1. Согласен на опубликование в информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации, содержащейся в заявлении на сопровождение инвестиционного проекта в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре (далее - заявление).

1.2. Согласен на обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу и публикацию с указанием авторства) информации об инвестиционном проекте и даю согласие на обработку сведений об инвестиционном проекте, на срок 7 лет без права отзыва данного решения.

1.3. Согласен на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и (или) прилагаемых к нему документах.

2. В случае необходимости подтверждаю право определенного в установленном порядке куратором инвестиционного проекта, запрашивать у инвестора, уполномоченных органах власти и иных юридических и физических лиц информацию, уточняющую представленные инвестором сведения и обязуюсь предоставить дополнительные материалы, способствующие организации информационно-консультационного и организационного сопровождения инвестиционного проекта.

3. Гарантирую, что инвестиционным проектом не предусматривается переход имущественных прав на создаваемые в результате его реализации объекты капитального строительства, за исключением случаев, предусмотренных федеральным законодательством о концессионных соглашениях, соглашениях о государственно-частном партнерстве.

4. Документальное подтверждение (банковская гарантия, выписки по счетам, подтверждающие наличие денежных средств, кредитный договор, предварительный кредитный договор, договор займа, решение учредителей (участников) инвестора о финансировании инвестиционного проекта за счет средств, внесенных учредителями в оплату уставного капитала) наличия средств в размере не менее 5% от стоимости инвестиционного проекта на ____ листах прилагается.

5. Уведомлен, что ____________________________________________________.

                                (наименование инвестора)

будет отказано в сопровождении инвестиционного проекта в случае отсутствия информации в строках обозначенных * и (или) отсутствия документального подтверждения наличия средств в размере не менее 5% от стоимости инвестиционного проекта и (или) наличия задолженности неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах и (или) нахождения инвестора в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства, а инвестор - индивидуальный предприниматель прекратил деятельность в таком качестве.

________________________ в лице _________________________________,

      (инвестор)                        (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании ________________________________________

_______________________ __________________________ ________________

        (подпись)          (инициалы, фамилия)         (дата)

-------------------------------------------

(1) В случае, если в заявлении и (или) прилагаемых к нему документах указываются персональные данные физического лица в соответствие со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".