Приложение N 5. Заявление о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка или части земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной собственности

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка, находящихся в
государственной или муниципальной собственности,
без предоставления земельных участков и установления
сервитута, публичного сервитута" на территории
Моздокского района

                             Форма заявления

                        о предоставлении услуги

                                 кому: __________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа,

                                      осуществляющего выдачу разрешения

                                             на размещение объекта)

                                 от кого: _______________________________

                                             (полное наименование, ИНН,

                                             ОГРН юридического лица, ИП)

                                 ________________________________________

                                      (контактный телефон, электронная

                                            почта, почтовый адрес)

                                 ________________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                          (последнее - при наличии),

                                 ________________________________________

                                     данные документа, удостоверяющего

                                    личность, контактный телефон, адрес

                                   электронной почты, адрес регистрации,

                                      адрес фактического проживания

                                           уполномоченного лица)

                                 ________________________________________

                                      (данные представителя заявителя)

                                  Заявление

  о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка или

       части земельного участка, находящихся в государственной

                      или муниципальной собственности

     В  соответствии   со   статьями 39.33  и  39.34  Земельного  кодекса

Российской   Федерации  (либо  в соответствии со статьей 39.36 Земельного

кодекса  Российской  Федерации,  законом  субъекта  Российской  Федерации

от N _____ ), прошу выдать разрешение на использование земельного участка

(части  земельного  участка5,  земель  государственной   неразграниченной

собственности) с целью:

_________________________________________________________________________

                    (цель использования земельного участка)

на землях _______________________________________________________________

              (муниципальной собственности, собственности субъекта

    Российской Федерации, государственной неразграниченной собственности)

на срок _________________________________________________________________

                          (Указать количество месяцев)

Кадастровый номер земельного участка (при наличии) ______________________

Сведения о вырубке деревьев6

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: _____________________________________________________________

                        (документы, которые представил заявитель)

______________________        ___________________________________________

      (подпись)                                 (ф.и.о.)

Дата

_____________________________

5 Указать, если требуется использование только части земельного участка

6 Укажите  количество  и  вид  деревьев и кустарников, которые необходимо

вырубить в связи с использованием земельного участка