Приложение N 8. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 8
к Административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги "Отнесение земель или земельных
участков в составе таких земель к определенной категории
земель или перевод земель и земельных участков
в составе таких земель из одной категории в другую"

            Форма согласия на обработку персональных данных

                                Согласие

                   на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный (ная) по адресу:

________________________________________________________________________,

паспорт: РФ, серия ________, N _________, выдан ________________________,

                                                          (дата)

________________________________________________________________________,

                              (кем выдан)

Свободно, своей волей и в своем интересе   даю согласие    уполномоченным

должностным лицам

_________________________________________________________________________

                  (наименование уполномоченного органа)

расположенного по адресу: ______________________________________________,

на  обработку  (любое  действие (операцию)   или совокупность    действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- дата рождения;

- адрес регистрации и фактического проживания;

- паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

- семейное положение.

Вышеуказанные  персональные   данные    представляю для обработки в целях

предоставления муниципальной услуги ____________________________________.

Настоящее    заявление  действует  на период до истечения сроков хранения

соответствующей информации     или документов,    содержащих    указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии   с    законодательством

Российской Федерации.

"____" __________ 20__ г.

________________ ________________________________________________________

    (подпись)                             (Ф.И.О,)