Приложение N 4. Форма заявления об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участок на кадастровом плане территории

Приложение N 4
к Административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги "Утверждение схемы
расположения земельного участка или земельных
участков на кадастровом плане территории"

          Форма заявления об утверждении схемы расположения

 земельного участка или земельных участок на кадастровом плане территории

                                        Главе Администрации местного

                                        самоуправления Моздокского района

                                     Сведения о заявителе, в случае если

                                     заявитель является физическим лицом:

                                     ____________________________________

                                              (ф.и.о. заявителя)

                                     ____________________________________

                                    (реквизиты документа, удостоверяющего

                                                   личность)

                                     ____________________________________

                                              (адрес регистрации)

                                     ____________________________________

                                              (адрес проживания)

                                     ____________________________________

                                                (номер телефона)

                                     ____________________________________

                                          (адрес электронной почты)

     В    случае,    если    заявитель  обращается  через  представителя,

указывается    документ,    подтверждающий    полномочия    представителя

действовать от имени заявителя

                                    Сведения  о заявителе, в случае если

                                    заявитель является юридическим лицом:

                                    _____________________________________

                                  (полное наименование юридического лица)

                                    _____________________________________

                                          (основной государственный

                                            регистрационный номер)

                                    _____________________________________

                                           (идентификационный номер

                                               налогоплательщика)

                                    _____________________________________

                                              (номер телефона)

                                    _____________________________________

                                           (адрес электронной почты)

                                Заявление

       об утверждении схемы расположения земельного участка или

          земельных участков на кадастровом плане территории

     В    соответствии  со  статьей  11.10, 39.11 <5> Земельного  кодекса

Российской   Федерации  прошу  утвердить  схему  расположения  земельного

участка  на  кадастровом  плане территории кадастрового квартала _______,

расположенного  по  адресу  (местоположение):__________________, площадью

_______, вид разрешенного использования - ____________________.

     Я  согласен  на  обработку  моих  персональных  данных,  в том числе

посредством   их  получения  из  иного  государственного  органа,  органа

местного   самоуправления  и  подведомственной  им  организации  в  целях

предоставления муниципальной услуги.

     Результат    предоставления    услуги  прошу  (указывается  один  из

перечисленных способов):

     - направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ;

     -    дополнительно   на  бумажном  носителе  в  виде  распечатанного

экземпляра

     электронного   документа  в  Администрации  местного  самоуправления

Моздокского района, многофункциональном центре;

     - почтовым отправлением, по электронной почте;

     -  выдать  на бумажном носителе при личном обращении в Администрацию

местного  самоуправления Моздокского района (либо в МФЦ, расположенном по

адресу: _______________________________________________________________).

_____________________ ___________________________________________________

 (подпись заявителя)   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                                          заявителя)

Дата