Приложение N 12. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 12
к Административному регламенту
предоставления Администрацией местного
самоуправления Моздокского района муниципальной
услуги "Выдача градостроительного плана
земельного участка"

                             Форма согласия

                      на обработку персональных данных

                                 Согласие

                      на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(ная) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт: РФ, серия ________, N _________, выдан ________________________,

                                                       (дата)

________________________________________________________________________,

                            (кем выдан)

Свободно,  своей  волей  и  в  своем интересе даю согласие уполномоченным

должностным лицам

________________________________________________________________________,

                  (наименование уполномоченного органа)

расположенного по адресу: ______________________________________________,

на  обработку   (любое  действие  (операцию)  или  совокупность  действий

(операций), совершаемых  с  использованием  средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,   блокирование,   удаление,

 уничтожение следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- дата рождения;

- адрес регистрации и фактического проживания;

- паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

- семейное положение;

- прочие.

Вышеуказанные персональные данные представлю для обработки в целях

Настоящее  заявление  действует  на  период  до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

Отзыв  заявления  осуществляется  в  соответствии   с   законодательством

Российской Федерации.

"____" __________ 20__г. ________________ _______________________________

                             (подпись)           (расшифровка подписи)