Приложение. Заявление о предоставлении денежной компенсации

Приложение
к Порядку назначения и выплаты на территории
городского округа Первоуральск денежной
компенсации на обеспечение питанием, одеждой,
обувью, мягким инвентарем отдельных категорий
обучающихся, осваивающих образовательные
программы основного общего, среднего общего
образования

                               __________________________________________

                               (наименование образовательного учреждения)

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                               __________________________________________

                               Ученика ___________________________ класса

                               Паспорт серии _________ N _______________,

                               выдан ____________________________________

                               Прож.: ___________________________________

                               __________________________________________

                               Конт. тел.: ______________________________

                                Заявление

                о предоставлении денежной компенсации

     Прошу  назначить  (предоставить) денежную компенсацию на обеспечение

питанием, одеждой, обувью, мягким инвентарем.

     Я подтверждаю, что отношусь относится к категории _________________.

     Выплату денежной компенсации прошу осуществлять на счет ___________,

                                            (N лицевого счета заявителя)

открытый в _____________________________________________________________.

                     (наименование банковской организации)

     В соответствии  с Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" я, ________________________________________________,

                         (фамилия имя отчество (последнее - при наличии)

даю  свое  согласие  на обработку  моих  персональных  данных,  указанных

в  заявлении  и в документах, приложенных к настоящему заявлению, а также

их  передачу  в  электронной  форме  по  открытым  каналам  связи  в сети

Интернет    в  государственные  и  муниципальные  органы  и  долгосрочное

использование  в  целях  предоставления  образовательной  услуги согласно

действующему  законодательству.  Настоящее  согласие  может быть отозвано

мной  в  письменной  форме  до  даты  подачи  мной  заявления  об  отзыве

настоящего согласия.

_______________                     _____________ _______________________

     (дата)                            (подпись)       (И.О. Фамилия)