Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 07.06.2023 N 1319-р

                                  Акт N

             о предоставлении бесплатной юридической помощи

     Гражданину (гражданке)_____________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающему(ей)_________________________________________________________

________________________________________________________________________,

              (адрес места жительства или места пребывания)

_________________________________________________________________________

                 (наименование адвокатского образования)

в  соответствии  с  Законом  Санкт-Петербурга  от 19.09.2012 N 474-80  "О

бесплатной  юридической  помощи  в  Санкт-Петербурге"  (далее     - Закон

Санкт-Петербурга)  и  постановлением  Правительства   Санкт-Петербурга от

14.02.2013  N 95  "О  мерах  по  реализации  Закона   Санкт-Петербурга "О

бесплатной  юридической  помощи  в  Санкт-Петербурге"  по     заявлению о

предоставлении  бесплатной  юридической  помощи  от  ____________________

                                                            (дата)

оказана бесплатная юридическая помощь:

N п/п	Вид и случай предоставления бесплатной юридической помощи	Дата оказания юридической помощи	Размер финансирования <1>
			Итого

Удовлетворены ли Вы качеством предоставленных услуг:

/--\

|  | Да

\--/

/--\

|  | Нет

\--/

/--\

|  | Затрудняюсь ответить

\--/

"__"______________ 20__ г.

______________  _____________________  _________  _______________________

   (подпись)    (расшифровка подписи)  (подпись)   (расшифровка подписи)

    адвоката                                      гражданина, получившего

                                                        бесплатную

                                                      юридическую помощь

     Примечание.

     Отчество указывается при его наличии.