Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Передача в собственность граждан занимаемых ими жилых помещений жилищного фонда Нейского муниципального округа Костромской области (приватизация жилищного фонда)"

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Передача в собственность
граждан занимаемых ими жилых
помещений жилищного фонда
Нейского муниципального округа
(приватизация жилищного фонда)"

Форма

                 Управление жилищно-коммунального хозяйства администрации

                       Нейского муниципального округа Костромской области

                 ________________________________________________________

                   (наименование уполномоченного органа исполнительной

                               власти субъекта Российской

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                             (Фамилия Имя Отчество)

                 ________________________________________________________

                         (вид документа, удостоверяющий личность)

                 ________________________________________________________

                                        (серия, номер)

                 ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

                                    (кем, когда выдан)

                 СНИЛС __________________________________________________

                 ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

                           (Адрес регистрации по месту жительства)

                 ________________________________________________________

                                         (телефон)

                 ________________________________________________________

                                     (электронная почта)

                                Заявление

     Прошу  предоставить  муниципальную  услугу "Передача в собственность

граждан  занимаемых  ими  жилых  помещений   жилищного   фонда   Нейского

муниципального округа Костромской области (приватизация жилищного фонда)"

в отношении жилого помещения по адресу:

_______________________________________________________________.

Настоящим подтверждаю, что ранее право на участие в приватизации на территории Российской Федерации не использовал.

     Документы,  необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги,

прилагаются.

     Конечный  результат  предоставления  муниципальной услуги (решение о

заключении  договора  о передаче жилого помещения в собственность граждан

с    приложением    проекта   договора  о  передаче  жилого  помещения  в

собственность   граждан  в  форме  электронного  документа,  подписанного

усиленной   электронной  подписью)  прошу  представить  с  использованием

Единого  портала  государственных и муниципальных услуг (функций) в форме

электронного документа.

     Решение    об    отказе    в   приеме  документов,  необходимых  для

предоставления  муниципальной услуги, прошу: вручить лично, представить с

использованием  Единого  портала  государственных  и  муниципальных услуг

(функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

     Решение    о  приостановлении  предоставления  муниципальной  услуги

прошу:  вручить  лично,  представить  с  использованием  Единого  портала

государственных  и  муниципальных  услуг  (функций)  в форме электронного

документа (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить    лично,    представить    с    использованием  Единого  портала

государственных  и  муниципальных  услуг  (функций)  в форме электронного

документа (нужное подчеркнуть).

_____________________________ ___________________________________

       (подпись)                      (расшифровка подписи)

Дата ________________________________

     Настоящим  подтверждаю свое согласие на осуществление уполномоченным

органом    -  Управлению  жилищно-коммунального  хозяйства  администрации

Нейского  муниципального  округа Костромской области следующих действий с

моими  персональными  данными (персональными данными недееспособного лица

-  субъекта  персональных  данных  (в  случае,  если  заявитель  является

законным  представителем):  их  обработку  (включая сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передачу третьим лицам),

блокирование,    уничтожение    персональных   данных),  в  том  числе  в

автоматизированном    режиме,  в  целях  получения  информации  об  этапе

предоставления    муниципальной    услуги,  о  результате  предоставления

муниципальной    услуги,    а    также    на  их  использование  органами

государственной    власти  Костромской  области,  администрации  Нейского

муниципального    округа    Костромской   области,  подведомственными  им

организациями.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации  о предоставлении муниципальной услуги, а также о деятельности

органов    государственной   власти  Костромской  области,  администрации

Нейского  муниципального округа Костромской области и подведомственных им

организаций.

     Указанная  информация  может  быть  предоставлена  мне с применением

неголосовых    коммуникаций    (путем    рассылки    по   сети  подвижной

радиотелефонной    связи    коротких  текстовых  sms-сообщений,  рассылки

ussd-сообщений    и    др.),  посредством  направления  мне  сведений  по

информационно-телекоммуникационной  сети Интернет на предоставленные мною

номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством:

_________________________________________________________________________

________________ (почтовый адрес), ___________________________ (телефон),

______________________________________________ (адрес электронной почты).

Подпись

_____________________________ ___________________________________

                                    (расшифровка подписи)

Дата ________________________________

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

Подпись

_____________________________ ___________________________________

                                      (расшифровка подписи)

Дата ________________________________