Приложение N 2. Направление на центральную/территориальную ПМПК

Приложение N 2
к Порядку работы психолого-медико-
педагогических комиссий
Саратовской области

                                                "__" ____________ 202_ г.

                                 Направление

                   на центральную/территориальную ПМПК

     Учреждение (организация, ведомство): _______________________________

_________________________________________________________________________

          (официальное полное наименование учреждения / организации,

                               ведомства)

направляет ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. ребенка, возраст, адрес проживания)

на обследование ЦПМПК/ТПМПК в связи с: __________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются конкретные показания к направлению ребенка на ЦПМПК)

     Приложение   (перечень   документов,    направляемых    обратившимся

учреждением / организацией, ведомством в ЦПМПК):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись руководителя _______/__________

М.П.