Приложение N 1. Заявление на проведения обследования психолого-медико-педагогической комиссией

Приложение N 1
к Порядку работы психолого-медико-
педагогических комиссий
Саратовской области

                                 Руководителю центральной/территориальной

                                 психолого-медико-педагогической комиссии

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                        (наименование учреждения)

                                 от _____________________________________

                                 год рождения ___________________________

                                 паспорт ________________________________

                                         (N, серия, кем и когда выдан)

                                 ________________________________________

                                 Проживающего (ей) по адресу: ___________

                                 ________________________________________

                                 контактные телефоны: ___________________

                                 ________________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас провести обследование ____________________________________

                     (Ф.И.О. ребенка, лица старше 18 лет)

_________________________________________________________________________

    (дата рождения, образовательная организация, класс, курс обучения)

психолого-медико-педагогической      комиссией в связи  с   трудностями в

обучении,  общении,  поведении;   социально-педагогическими   проблемами,

проблемами   со   здоровьем;   с   целью   определения      или изменения

образовательного  маршрута;  с   целью   создания     специальных условий

проведения государственной итоговой  аттестации;  после  диагностического

года обучения; консультация (нужное подчеркнуть).

     Ребенок обследуется впервые/ повторно (нужное подчеркнуть)

     Даю согласие на проведение обследования ребенка в Комиссии.

     Даю согласие на сбор, хранение и обработку моих персональных  данных

и персональных данных моего ребенка.

     Дата "__" __________ 20__ г.

     Подпись родителя (законного представителя) _______/___________

     Дата "__" __________ 20__ г.

     Подпись члена Комиссии _________/___________

----------------------------------- Линия отрыва ------------------------

                                   Расписка

     Заявление     и     документы     для          прохождения областной

психолого-медико-педагогической комиссии, сведения по  паспорту  родителя

(законного представителя) проверены, приняты и зарегистрированы.

     N ____ учетной записи в журнале _________ "__" ________ 20__ г.

_____________________________________________

должность, подпись лица, принявшего документы