Приложение N 1. Форма заявления предоставления муниципальной услуги "Организация отдыха детей в каникулярное время"

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха детей в
каникулярное время"

                         ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

               предоставления муниципальной услуги

         "Организация отдыха детей в каникулярное время"

                                     Директору___________________________

                                     ____________________________________

                                     от__________________________________

                                     проживающего (ей)___________________

                                     ____________________________________

                                     место работы, должность ____________

                                     ____________________________________

                                     дом. тел. __________________________

                                     сот. тел. __________________________

                            Заявление

                о предоставлении муниципальной услуги

     Прошу Вас принять моего (мою) сына (дочь)___________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка)

дата рождения _____________ учащегося (ейся) _______ класса муниципальной

общеобразовательной организации _________________________________________

в лагерь с дневным   пребыванием     детей    на     базе   муниципальной

общеобразовательной организации__________________________________________

     С  порядком  предоставления  услуги  на  детский  отдых  в  лагерь с

дневным пребыванием ознакомлен (а).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________;

     2. _________________________________________________________________;

     3. _________________________________________________________________;

     4. _________________________________________________________________;

     5. _________________________________________________________________.

     Противопоказаний для нахождения в лагере у моего ребенка ___________

__________________________________________ нет.

   (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

___________________                                      ________________

(подпись заявителя)                                          (дата)