Приложение N 1. Информация о существующих и перспективных объектах заправочной инфраструктуры компримированного природного газа на территории Белгородской области

Приложение N 1
к Порядку
актуализации схемы территориального размещения
существующих и перспективных объектов
заправочной инфраструктуры
компримированного природного газа
на территории Белгородской области

Форма

 Информация ______________________ о существующих и перспективных объектах

             (кем представлена)

      заправочной инфраструктуры компримированного природного газа

                   на территории Белгородской области

N п/п	Наименование (полное и сокращенное) юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя	Юридический и фактический почтовый адреса	Фамилия, имя, отчество, должность руководителя, контактные данные (номера телефонов, адрес электронной почты)	ИНН ОГРН	Наименование и адрес объекта заправочной инфраструктуры компримированного природного газа	Тип проекта	Суммарная выходная мощность компрессорного оборудования на верхней границе диапазона входного давления и (или) регазификационного оборудования объекта заправки транспортных средств компримированным природным газом	Иная информация, касающаяся вопроса размещения существующих и перспективных объектов заправочной инфраструктуры компримированного природного газа на территории Белгородской области (по собственной инициативе)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

     _____________________________________ дает  письменное  согласие  на

     (Наименование заинтересованного лица)

публикацию      (размещение)       в     сети     Интернет     информации

о ___________________, подаваемой __________________ на участие в отборе,

    (Наименование                    Наименование

заинтересованного лица)          заинтересованного лица)

об иной информации о ______________________________, связанной с отбором.

                 (Наименование заинтересованного лица)

     Также  даю  письменное согласие на обработку персональных данных как

лица,    уполномоченного    на    осуществление    действий    от   имени

______________________________________.

(Наименование заинтересованного лица)

        _____________________   _______________   ___________________

            (должность)            (подпись)          (Ф.И.О.)

        М.П.                               "__" __________ 20___ года