Приложение N 3. Акт приемки (неприемки) места проведения земляных работ после окончания восстановления благоустройства

Приложение N 3
Утвержден
постановлением
администрации города Тамбова
Тамбовской области
от 08.06.2023 N 4615

                                                                    Форма

                                         УТВЕРЖДАЮ

                                         Председатель комиссии по приемке

                                         мест проведения земляных работ

                                         после окончания восстановления

                                         благоустройства на территории

                                         городского округа - город Тамбов

                                         __________ _____________________

                                          (подпись)  (фамилия, инициалы)

                                         "___" _______________ 20___ г.

                                Акт

             приемки (неприемки) места проведения земляных

           работ после окончания восстановления благоустройства

"___" _____________ 20___ г.               городской округ - город Тамбов

     Комиссией в составе:

________________________________________________________________________;

       (фамилия, имя, отчество, должность, наименование организации)

________________________________________________________________________;

       (фамилия, имя, отчество, должность, наименование организации)

________________________________________________________________________;

       (фамилия, имя, отчество, должность, наименование организации)

________________________________________________________________________;

       (фамилия, имя, отчество, должность, наименование организации)

с участием:

исполнителя _____________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, должность, наименование организации)

подрядной организации (при наличии) _____________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, должность, наименование организации)

представителя общественности (при наличии) ______________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, должность, наименование организации

                          (при наличии)

проведено обследование и  составлен  настоящий  акт  с целью установления

полноты  и  качества  проведенных  работ  по  восстановлению  нарушенного

благоустройства в соответствии с  требованиями  технических  регламентов,

строительных норм и правил, государственных стандартов по адресу: _______

_________________________________________________________________________

     Земляные работы по вышеуказанному адресу осуществлялись ____________

_________________________________________________________________________

      (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

     юридического лица; фамилия, имя и отчество физического лица,

                  индивидуального предпринимателя)

на основании разрешения на осуществление земляных работ N _______________

со сроками работ с _______ 20__ г. по ________ 20__ г., сроком проведения

работ по первичному восстановлению благоустройства до _________ 20__ г. и

сроком восстановление благоустройства в полном объеме до _________ 20_ г.

     Комиссией установлено, что исполнителем ____________________________

_________________________________________________________________________

         (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование;

                фамилия, имя и отчество физического лица,

                 индивидуального предпринимателя)

N п/п	Наименование выполненных работ	Количество	Единица измерения

     Вышеперечисленные работы выполнены _________________________________

_________________________________________________________________________

            (указать полноту и качество выполненных работ)

     Владелец участка по объему, качеству и срокам выполнения работ _____

_________________________________________________________________________

       (указать, имеет или не имеет претензии, или указать

            иное - перечислить выявленные недостатки)

     Гарантийный срок на выполненные работы составляет _________________.

                                                  (указать срок гарантии)

     Комиссия решила: предложить административному комитету администрации

города Тамбовской области разрешение на осуществление земляных работ N __

_________________________________________________________________________

       (указать принятое решение - закрыть или указать иное,

       перечислить выявленные недостатки, сроки их устранения,

               дату повторного обследования)

_________________________________     ___________________________________

_________________________________     ___________________________________

_________________________________     ___________________________________

    (Ф.И.О. членов комиссии,               (Подписи членов комиссии,

    проводивших обследование,               проводивших обследование,

      и лиц, присутствующих                  и лиц, присутствующих

        при обследовании)                       при обследовании)