Приложение N 2. Карта экспертной оценки случая перинатальной, младенческой, детской, материнской смертности при оказании помощи в стационарных условиях

Приложение N 2
к Порядку
работы Комиссии по разбору случаев
перинатальной, младенческой, детской,
материнской смертности, утвержденному приказом
Комитета по здравоохранению Псковской области
от 5 июня 2023 г. N 538

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте грифа допущена опечатка. Вместо "к Порядку работы Комиссии" следует читать "к Положению о Комиссии"

                                 Карта

    экспертной оценки случая перинатальной, младенческой, детской,

  материнской смертности при оказании помощи в стационарных условиях

Дата разбора __________________________________________________________

Рецензент _____________________________________________________________

Специальность _________________________________________________________

Лечебное учреждение ___________________________________________________

Отделение _____________________________________________________________

Ф.И.О. лечащего врача _________________________________________________

N истории болезни ________________ N протокола вскрытия _______________

Ф.И.О. больного _______________________________________________________

Пол ____ Возраст (полных лет) ______ Социальное положение _____________

Дата поступления ______ Дата смерти ______ Проведено койко-дней _______

Диагноз при поступлении _______________________________________________

Диагноз клинический (с датой установления) ____________________________

Диагноз заключительный клинический (с датой установления):

Основной ______________________________________________________________

осложнение основного __________________________________________________

сопутствующий _________________________________________________________

конкурирующий _________________________________________________________

Важнейшее сопутствующее заболевание ___________________________________

Вид госпитализации больного в стационар:

плановая,

экстренная,

другое

Кем направлен больной:

СМП,

самообращение,

амбулаторно-поликлиническое учреждение,

консультативная поликлиника,

другое

Своевременность госпитализации:

своевременная,

несвоевременная (с указанием причины):

не распознана тяжесть заболевания,

отказ больного от госпитализации,

отсутствие мест в стационаре,

позднее обращение,

другое

Тяжесть состояния больного на догоспитальном этапе:

удовлетворительное,

средней тяжести,

тяжелое,

крайне тяжелое,

неизвестно,

другое

Объем описания состояния больного при поступлении в стационар:

достаточный,

достаточный с незначительными замечаниями,

недостаточный,

другое

Форма медицинской документации (истории болезни)

утвержденная,

неутвержденная

Добровольное  информированное  согласие  больного на  проведение лечебно-

диагностических мероприятий:

имеется,

отсутствует,

согласие родственников,

решение консилиума,

другое

Наличие предварительного диагноза:

имеется,

отсутствует

Соответствие диагноза рубрификации МКБ X

Диагноз	Соответствует	Не соответствует
1 предварительный
2 клинический
3 заключительный клинический

План обследования и лечения больного:

имеется,

отсутствует

Соответствие плана обследования данным первичного осмотра и диагнозу

при поступлении,

другое

Отражают ли дневниковые записи тяжесть течения заболевания:

не отражают,

отражают частично,

отражают полностью,

другое

Отражают ли дневниковые записи эффект от проводимой терапии:

не отражают,

отражают частично,

отражают полностью,

другое

Отражают ли дневниковые  записи  патологические  изменения,  выявленные в

результате     проведенных      лабораторных,      инструментальных     и

рентгенологических исследований:

не отражают,

отражают частично,

отражают полностью,

другое

Отражают   ли    дневниковые  записи изменения или дополнения в лечении и

обследовании:

не отражают,

отражают частично,

отражают полностью,

другое

Зафиксировано   ли   обоснование направления больного  на диагностические

методы исследования в дневниковых записях:

нет, другое

Наличие дневников   динамического   круглосуточного  наблюдения  тяжелого

больного:

имеется,

не имеется

Запись заведующего отделением в истории болезни

В случае	Производилась	Не производилась
осмотра тяжелого больного при поступлении
плановой консультации, осмотра больного
зав. отделением является лечащим врачом
при выписке
прочее

Адекватность назначения диагностических мероприятий:

да,

нет

Диагностические мероприятия выполнялись:

своевременно и в полном объеме,

несвоевременно, но в полном объеме,

своевременно, но не в полном объеме,

несвоевременно и не в полном объеме,

показаны, но не проведены,

проведены, но не показаны,

другое

Интерпретация  заключений  диагностических  методов  исследования лечащим

врачом (указать дефекты):

интерпретированы полностью,

интерпретированы частично,

интерпретированы неверно,

не интерпретированы,

другое

Клинический окончательный диагноз:

выставлен, соответствует результатам клинического исследования,

выставлен, но не соответствует результатам клинического исследования,

не выставлен,

другое

Обоснование клинического окончательного диагноза:

имеется,

отсутствует

Соответствие проводимого лечения выставленному диагнозу:

есть,

нет

Проводимое лечение начато:

своевременно,

несвоевременно

Объем проводимых лечебных мероприятий:

достаточный,

завышен,

занижен

Комбинации лекарственных средств, используемых при лечении:

рациональны,

не рациональны

Адекватно ли количество назначенных  лекарственных средств  выставленному

диагнозу:

да,

нет,

другое

Отражение дозировки лекарственных препаратов в листах назначения:

отражена,

отражена с ошибками,

не отражена

Отражение кратности назначения лекарственных препаратов:

отражена,

отражена с ошибками,

не отражена

Соответствие сроков лечения больного в стационаре стандартам, принятым по

данному заболеванию:

превышают стандарты,

соответствуют стандартам,

меньше принятых стандартов,

другое

Предоперационный эпикриз (при проведении оперативного лечения):

имеется,

имеется неполный,

отсутствует,

другое

Протокол операции:

имеется,

имеется неполный,

отсутствует,

другое

Осмотр анестезиолога (при проведении оперативного лечения):

имеется,

имеется неполный,

отсутствует,

другое

Карта  анестезии   или  Протокол анестезии  (при проведении  оперативного

лечения)

имеется,

имеется неполный,

отсутствует,

другое

Реанимационные мероприятия, в случае их необходимости, проведены:

в полном объеме,

в неполном объеме,

не проведены

Консилиум и осмотр специалистами в данном случае:

проведен,

не проведен,

не требовался,

другое

Выполнение рекомендаций консультантов:

выполняются полностью,

выполняются частично,

не выполняются

Существовала   необходимость   в  переводе  больного в специализированное

отделение или другое лечебно-диагностическое учреждение:

да,

нет

Перевод больного в специализированное отделение,  лечебно-диагностическое

учреждение произведен:

своевременно и обоснованно,

несвоевременно и необоснованно,

переведен не в то отделение, лечебно-диагностическое учреждение

Этапные эпикризы:

имеются в полном объеме,

имеются краткие, не информативные,

отсутствуют,

другое

Проведение патолого-анатомического исследования:

произведено,

не произведено

При  летальном  исходе  письменное  указание  главного  врача  об  отмене

вскрытия:

имеется,

не имеется

Обоснованность причины отмены вскрытия:

есть,

нет

Если   вскрытие   произведено, то  заключительный клинический и патолого-

анатомический диагнозы:

совпадают,

не совпадают,

причина ошибки диагностики,

категория ошибки диагностики

Оформление посмертного эпикриза:

оформлен полностью,

оформлен частично,

не оформлен

Протокол разбора летального исхода Комиссии по анализу причин смерти:

имеется,

не имеется

Замечания   к   протоколу  разбора  летального исхода Комиссии по анализу

причин смерти:

имеются,

не имеются

Заключение: _____________________________________

Предложения: ____________________________________

Подпись рецензента