Приложение N 1. Форма заявления

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установка информационной вывески, согласование
дизайн-проекта размещения вывески"

Главе администрации муниципального образования____________________________

Заявитель _____________________________

(для физических лиц: Ф.И.О.,

_______________________________________

паспортные данные, для юридических лиц:

_______________________________________

наименование, организационно-правовая

_______________________________________

форма ОГРН/ИНН/КПП/ОГРНИП)

_______________________________________

(почтовый индекс и адрес проживания или

места нахождения)

_______________________________________

Тел. __________________________________

e-mail ________________________________

заявление

Прошу согласовать дизайн-проект информационной конструкции (вывески) по ______________________________________________________

______________________________________________________________.

(описание местоположения)

Информацию о результате предоставления муниципальной услуги прошу направить___________________________________________

______________________________________________________________

(указывается способ получения ответа: нарочно, почтой, эл. почтой и т.д.)

_______________________________________________________________

(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

"___" _____________ ____ г