Приложение N 1. Форма заявления для физического лица (индивидуального предпринимателя)

Приложение N 1
к административному регламенту

Форма заявления для физического лица (индивидуального предпринимателя)

В Администрацию

Комсомольского муниципального района

от __________________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии)

паспорт ______________________________

(серия, номер)

выдан ________________________________

(кем и когда выдан)

______________________________________

(код подразделения)

______________________________________

(почтовый адрес и (или) адрес электронной

______________________________________

почты для связи, номер телефона для контакта)

_________________________________________

ОГРНИП (для индивидуального предпринимателя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

На основании подпунктов 1 - 7 пункта 4 статьи 23 Земельного кодекса Российской Федерации просьба установить публичный сервитут в отношении земельного участка (части земельного участка) с кадастровым номером (учетным номером) ____________________ площадью _________ кв. м, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________,

для целей ___________________________________________________________

сроком ________________.

Способ получения результатов услуги: __________________________________.

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи

с заявителем:________________________________________________________.

К заявлению прилагаются: (перечень представляемых документов)

Документ, удостоверяющий полномочия представителя: _______________

_____________________________________________________________________

________ (дата)

____________ (подпись)

__________________________________ Фамилия И.О. (отчество - при наличии) заявителя/представителя)

Подтверждаю своё согласие, согласие предоставляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги.

"___" ______________ 20__ г.

________________________________ (подпись заявителя/представителя заявителя с расшифровкой)