Приложение N 1. Заявление о выделении бюджетных ассигнований из резервного фонда администрации муниципального района "Перемышльский район" на оказание единовременной денежной выплаты гражданам Российской Федерации, пострадавшим в чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера

Приложение N 1
к Порядку использования
бюджетных ассигнований
резервного фонда
администрации
МР "Перемышльский район"

                                            Губернатору Калужской области

                                            от __________________________

                                                   (Ф.И.О. заявителя)

                                Заявление

  о выделении бюджетных ассигнований из резервного фонда администрации

   муниципального района "Перемышльский район" на оказание единовременной

         денежной выплаты гражданам Российской Федерации,

пострадавшим в чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера

Я, _____________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

      (реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)

_________________________________________________________________________

                 (адрес места регистрации заявителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     прошу    выделить    бюджетные   ассигнования  из  резервного  фонда

администрации  муниципального  района  "Перемышльский  район" на оказание

единовременной    денежной    выплаты   гражданам  Российской  Федерации,

постоянно  проживающим  на  территории  сельских  поселений,  входящих  в

состав  муниципального  района  "Перемышльский  район"  и  пострадавшим в

чрезвычайной  ситуации  природного  и  техногенного  характера, в связи с

утратой/повреждением  жилого  помещения в результате пожара и осуществить

перечисление единовременной денежной выплаты по следующим реквизитам:

            +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+

Номер счета | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |,

            +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+

открытый в _____________________________________________________________,

              (указывается полное наименование банка (его структурного

                              подразделения) и адрес)

          +-++-++-++-++-++-++-++-++-+           +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+

БИК банка | || || || || || || || || | ИНН банка | || || || || || || || || || |

          +-++-++-++-++-++-++-++-++-+           +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+

_________________________________________________________________________

              (дата, подпись, расшифровка подписи)