Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты гражданам, награждённым нагрудным знаком "Почетный донор России" или нагрудным знаком "Почетный донор СССР"

Приложение N 1
к административному регламенту
государственной услуги "Предоставление
ежегодной денежной выплаты гражданам,
награждённым нагрудным знаком "Почетный
донор России" или нагрудным знаком
"Почетный донор СССР"

В отдел социальной защиты населения _____________________________________

Заявление   о   предоставлении   ежегодной  денежной  выплаты  гражданам,

награждённым нагрудным  знаком  "Почетный  донор  России"  или  нагрудным

знаком "Почетный донор СССР" 

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________ Паспорт:

серия ____________ N _______________ Дата выдачи "_____" _____________ г.

Кем выдан паспорт _______________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

(почтовый индекс,  наименование, города, иного населенного пункта, улицы,

номера дома, квартиры)

Адрес места пребывания __________________________________________________

Сведения об удостоверении о награждении нагрудным знаком  "Почетный донор

России" или удостоверении о награждении нагрудным знаком  "Почетный донор

СССР" утвержденных  образцов  или  удостоверения   о   награждении   лиц,

приравненных к  лицам,  награжденным  нагрудным  знаком  "Почетный  донор

России" _________________________________________________________________

(вид удостоверения, номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи)

Номер контактного телефона ______________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  законного   представителя   или

представителя по доверенности ___________________________________________

Номер контактного телефона ______________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

(почтовый индекс, наименование, города, иного населенного пункта,  улицы,

номера дома, корпуса, квартиры)

Паспорт: серия __________ N ____________ Дата выдачи "____" __________ г.

Кем выдан паспорт _______________________________________________________

Сведения о документе, подтверждающем полномочия  законного  представителя

или представителя по доверенности _______________________________________

Способ получения ежегодной выплаты:

Через кредитную организацию ____________________________________________,

через отделение связи: __________________________________________________

                         (ненужное зачеркнуть)

     В  соответствии  с  требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О  персональных  данных",  в  целях предоставления мне ежегодной

денежной  выплаты  даю  отделу  социальной  защиты населения с. Перемышль

согласие  на  обработку моих персональных данных, указанных в документах,

приложенных к настоящему заявлению.

     Согласие  даю  на  автоматизированную  и  без  использования средств

автоматизации    обработку,    включая    сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение  моих  персональных

данных.

     Данное  согласие  действует  на  период предоставления мне ежегодной

денежной  выплаты,  а  в  части  хранения  персональных  данных - также в

течение  пяти лет после прекращения предоставления мне ежегодной денежной

выплаты.

     Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

     Обязуюсь  в  течение  одного месяца сообщить в управление социальной

защиты  города  Калуги  о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение

выплаты ежегодной денежной выплаты.

     Об  ответственности за представление документов с заведомо неверными

сведениями,  сокрытие  данных,  влияющих  на  право  получения  ежегодной

денежной выплаты, предупрежден (-а).

Способ получения решения (по выбору заявителя):

а) почтовым отправлением,

б) на бумажном носителе в МФЦ,

в)  в  форме  электронного  документа  в  личном   кабинете   на   едином

портале,  подписанной  усиленной  квалифицированной  электронной подписью

уполномоченного органа.

Сведения, указанные в заявлении, достоверны. "___" ___________ 20 ____ г.

     Ф.И.О. заявителя                         подпись

Регистрационный номер: ___________________

_________________________________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество заявителя)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста