Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выплата социального пособия на погребение"

В _______________________________________________________________________

      (наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)

от _____________________________________________________________________.

                               Заявление

                о предоставлении государственной услуги

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия документа		Код подразделения
Номер документа		Кем выдан

СНИЛС: __________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

1. Представитель заявителя:

Сведения о представителе:

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия документа		Код подразделения
Номер документа		Кем выдан

СНИЛС: __________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

2. Укажите причину обращения за пособием:

Умерший не подлежал обязательному социальному страхованию  и  не  являлся

пенсионером

Родился мертвый ребенок

Сведения об умершем гражданине:

ФИО
Дата рождения
СНИЛС

3. Укажите способ получения пособия на погребение:

а). через почтовое отделение ____________________________________________

б). через отделение банка _______________________________________________

4. К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Даю свое согласие на получение,  обработку и передачу  моих  персональных

данных    согласно    Федеральному    закону   от   27.07.2006  N  152-ФЗ

"О персональных данных".

В случае выявления сведений,  влияющих  на  право  получения  пособия  на

погребение, обязуюсь восстановить незаконно выплаченные мне средства.

Дата                                 Подпись заявителя __________________