Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение и выплата
ежемесячной денежной выплаты
на содержание усыновленного
ребенка (детей)"

                                                       В отдел социальной

                                                         защиты населения

                                                    Перемышльского района

                                 Согласие

                      на обработку персональных данных

      В соответствии с требованиями Федерального закона   от   27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" я, _____________________________________

__________________________________ ______________________________________

_________________________________, проживающий (ая) по адресу:___________

___________________________________, паспорт N _________________________,

выданный "_____" ______________ 20_ года ________________________________

____________________________________________, в целях предоставления моей

семье ежемесячной денежной выплаты на содержание  усыновленного   ребенка

(детей) в соответствии с постановлением Правительства  Калужской  области

от 13.09.2004 N 291 "Об утверждении  Положения  о  порядке  осуществления

денежной выплаты на содержание усыновленного ребенка (детей)" даю  отделу

социальной защиты населения,  расположенному   по   адресу: с. Перемышль,

ул. Ленина, д. 59, согласие  на  обработку  моих    персональных  данных,

имеющихся   в   распоряжении   отдела   социальной    защиты    населения

Перемышльского района, для предоставления ежемесячной денежной выплаты на

содержание усыновленного ребенка (детей). Согласие  даю на сбор,  запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание,   блокирование,   удаление,   уничтожение   моих

персональных данных.

      Данное согласие  действует  на  период  предоставления  моей  семье

ежемесячной денежной выплаты на содержание усыновленного ребенка (детей),

а в части хранения персональных данных - также в течение пяти  лет  после

прекращения  выплаты   ежемесячной   денежной   выплаты   на   содержание

усыновленного ребенка (детей). Данное согласие может быть  мною  отозвано

письменным заявлением.

_____________________ / __________________ "______" ___________ 20____ г.

 (подпись заявителя)           (ФИО)                  (дата)