Приложение 5. Заявление о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка или части земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной собственности

Приложение 5
К административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка,
которые находятся в государственной
или муниципальной собственности,
без предоставления земельных участков и
установления сервитута,
публичного сервитута"

                                  Форма заявления о предоставлении услуги

                     кому: ______________________________________________

                               (наименование уполномоченного органа,

                          осуществляющего выдачу разрешения на размещение

                                           объекта)

                    от кого: ____________________________________________

                     ____________________________________________________

                                 (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                     юридического лица, ИП)

                     ____________________________________________________

                           (контактный телефон, электронная почта,

                                      почтовый адрес)

                     ____________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                                     данные документа,

                           удостоверяющего личность, контактный телефон,

                             адрес электронной почты, адрес регистрации,

                     адрес фактического проживания уполномоченного лица)

                      ___________________________________________________

                               (данные представителя заявителя)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка

         или части земельного участка, находящихся в государственной

                    или муниципальной собственности(6)

     В   соответствии  со  статьями  39.33  и  39.34  Земельного  кодекса

Российской  Федерации  (либо  в  соответствии со статьей 39.36 Земельного

кодекса  Российской  Федерации,  законом субъекта Российской Федерации от

_____________  N  ______  ),  прошу  выдать  разрешение  на использование

земельного  участка  (части земельного участка(7), земель государственной

неразграниченной собственности) с целью: ________________________________

_________________________________________________________________________

                (цель использования земельного участка)

на землях _______________________________________________________________

на срок _________________________________________________________________

                           (указать количество месяцев)

     Кадастровый номер земельного участка (при наличии) _________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о вырубке деревьев(8) _____________________________________

_________________

     Приложение: ________________________________________________________

                        (документы, которые представил заявитель)

__________________________________ ___________ __________________________

  Должность уполномоченного лица     подпись  Ф.И.О. уполномоченного лица

     Дата ______________________