Приложение N 2. Подписной лист в поддержку выдвижения кандидатов на дополнительных выборах депутатов Тюменской областной Думы седьмого созыва по одномандатным избирательным округам N 20 (Восточному г. Тюмени)

Приложение N 2
к решению Избирательной комиссии
Тюменской области
от 08.06.2023 N 37/207-7

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Дополнительные  выборы  депутата  Тюменской областной  Думы седьмого

созыва  по  одномандатному   избирательному  округу  N 20  (Восточному г.

Тюмени)

            (наименование законодательного органа субъекта

                         Российской Федерации) <1>

                       " ____ " ____________ _____ года

                             (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _____________________________________

________________________________________________________________________,

     (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с

            указанием наименования избирательного объединения)

кандидата  в  депутаты  по   одномандатному  избирательному  округу  N 20

(Восточному г. Тюмени)

гражданина Российской Федерации _________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________________________________________________,

                                  (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________,

       (место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат

        является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной

               основе, - сведения об этом с указанием наименования

                   соответствующего представительного органа)

проживающего ____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

         населенного пункта, где находится место жительства)

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства <2>,

    серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

         с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего

                   его органа, подпись лица, осуществлявшего

                     сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N _______________________________________.

N  п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства <2>	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.

     Примечание.    Если  у  кандидата,  данные  которого  указываются  в

подписном  листе,  имелась или имеется судимость, в подписном листе после

отчества  кандидата  указываются  сведения  о  судимости  кандидата. Если

кандидат  является  иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с

иностранным  агентом,  в  подписном  листе  после  отчества  кандидата (в

случае  наличия  у  кандидата  также  имевшейся или имеющейся судимости -

после  сведений  о  судимости)  указываются  сведения о том, что кандидат

является    иностранным    агентом   либо  кандидатом,  аффилированным  с

иностранным  агентом.  Если  кандидат,  сведения  о  котором содержатся в

подписном  листе,  в заявлении о согласии баллотироваться, в соответствии

с  пунктом  2  статьи  33  Федерального  закона  "Об  основных  гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации"  указал  свою  принадлежность к политической партии либо иному

общественному  объединению  и  свой  статус  в данной политической партии

либо  данном  общественном  объединении,  сведения  об этом указываются в

подписном  листе  после  сведений  о месте жительства кандидата или после

сведений  о  судимости  кандидата,  а  если кандидат является иностранным

агентом  либо  кандидатом,  аффилированным с иностранным агентом, - после

сведений  об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с

одной  стороны  и  должен  содержать пять строк для проставления подписей

избирателей.

-----------------------------

     <1>     Текст    подстрочников,   а  также  примечание  и  сноски  в

изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

     <2>   Адрес  места  жительства  может  не  содержать  каких-либо  из

указанных  в  подпункте  5  статьи  2  Федерального  закона  "Об основных

гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан

Российской    Федерации"  реквизитов  (наименование  субъекта  Российской

Федерации,  района,  города, иного населенного пункта, улицы, номера дома

и   квартиры)  в  случае,  если  это  не  препятствует  его  однозначному

восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.