Приложение. Заявление о получении согласия администрации Пыщугского муниципального округа Костромской области на заключение соглашения о защите и поощрении капиталовложений

Приложение
к Положению

Форма
заявления о получении согласия администрации Пыщугского муниципального округа Костромской области на заключение соглашения о защите и поощрении капиталовложений

                                                         Главе Пыщугского

                                муниципального округа Костромской области

                                _________________________________________

                                                                Заявитель

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                  (полное наименование юридического лица)

                               Заявление

      о получении согласия администрации Пыщугского муниципального

     округа Костромской области на заключение соглашения о защите и

                     поощрении капиталовложений

     В соответствии с Федеральным законом от 01.04.2020 N 69-ФЗ "О защите

и  поощрении капиталовложений в Российской Федерации", в целях реализации

на  территории  Пыщугского  муниципального  округа  Костромской   области

инвестиционного проекта:

     ____________________________________________________________________

                  (указать наименование инвестиционного проекта)

     прошу  предоставить  документ, подтверждающий согласие администрации

Пыщугского  муниципального  округа  Костромской  области  на   заключение

соглашения о защите и поощрении капиталовложений.

      Сведения о заявителе и инвестиционном проекте, реализуемом на

     территории Пыщугского муниципального округа Костромской области

N п/п	Характеристики	Сведения (для заполнения заявителем)
Сведения о заявителе
1.	ИНН
2.	ОГРН
3.	КПП
4.	Юридический адрес
5.	Фактический адрес
6.	Ф.И.О. уполномоченного лица
7.	Адрес электронной почты уполномоченного лица
8.	Контактный телефон уполномоченного лица
9.	Проектная компания (да/нет)
10.	Наличие ранее заключенного соглашения о защите и поощрении капиталовложений, дополнительных соглашений к нему, по которым администрация Пыщугского муниципального округа Костромской области ранее не являлась стороной (да/нет)
Сведения об инвестиционном проекте
111.	Субъект (субъекты) Российской Федерации, на территории которого (которых) предполагается реализация проекта
112.	Участие Российской Федерации в соглашении о защите и поощрении капиталовложений (да/нет)
113.	Дата принятия решения об утверждении бюджета на капитальные расходы
114.	Сфера экономики (вид экономической деятельности), в которой реализуется проект
115.	Цель реализации инвестиционного проекта (в соответствии с документами стратегического планирования муниципального образования)
116.	Общий срок и этапы реализации проекта, а также сроки реализации каждого этапа
117.	Общий размер капиталовложений в соответствии с соглашением о защите и поощрении капиталовложений, включая осуществленные капиталовложения, в том числе по этапам реализации проекта (рублей)
118.	Прогнозируемый объем налогов и иных обязательных платежей в связи с реализацией проекта из расчета на каждый год реализации проекта в период действия соглашения (рублей)
119.	Количество рабочих мест, планируемых к созданию в результате реализации проекта (единиц)

     Приложение:

     __________________________________________________ на ___________ л.

     __________________________________________________ на ___________ л.

     __________________________________________________ на ___________ л.

     Гарантирую  достоверность  сведений,  предоставленных  в   настоящем

заявлении  и  подтверждаю  согласие  на  право  администрации  Пыщугского

муниципального округа Костромской области на обработку, распространение и

использование  персональных  данных,  а   также  иных   данных   субъекта

инвестиционной  деятельности,  которые  необходимы для принятия решения о

предоставлении   документа,    подтверждающего   согласие   администрации

Пыщугского  муниципального  округа  Костромской  области  на   заключение

соглашения  о  защите  и  поощрении  капиталовложений,  в  том  числе  на

получение  от  соответствующих  органов  государственной  власти, органов

местного  самоуправления,  организаций  необходимых  документов  и  (или)

содержащейся в них информации.

     О решении, принятом по результатам рассмотрения настоящего заявления

и приложенных к нему документов, прошу проинформировать:

/--\

|  | посредством почтового отправления с уведомлением о вручении по

\--/ адресу _____________________________________________________________

                               (указать почтовый адрес)

/--\

|  | путем непосредственного вручения под роспись в ходе личного приема

\--/

/--\

|  | посредством отправления на электронную почту:

\--/ ____________________________________________________________________

                         (указать адрес электронной почты)

     Лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица:

_______________________  ___________  _________________________

   Ф.И.О. (полностью)      Подпись      "___" _________ 20 __