Приложение 4. Форма заявки на участие в конкурсном отборе на предоставление в 2023 году субсидий на финансовое обеспечение (возмещение) затрат социально ориентированным некоммерческим организациям - негосударственным театрам на постановку и показ спектаклей

Приложение 4
к распоряжению Комитета
по культуре Санкт-Петербурга
от 30.03.2023 N 354

                                  Форма

   заявки на участие в конкурсном отборе на предоставление в 2023 году

    субсидий на финансовое обеспечение (возмещение) затрат социально

 ориентированным некоммерческим организациям - негосударственным театрам

                    на постановку и показ спектаклей

1. Заявитель (полное наименование организации-заявителя в соответствии с уставом, ОГРН, ИНН, КПП):

2. Место нахождения (фактическое) организации - заявителя:

3. Веб-сайт: Адрес электронной почты:

4. Запрашиваемые средства бюджета Санкт-Петербурга:

4.1 Финансовое обеспечение затрат / возмещение затрат (выбрать одно)

5. Общий объем затрат:

     6.  Средства  бюджета  запрашиваются  на  постановку    и(или) показ

следующих спектаклей.

     6.1 На постановку (создание нового) спектакля:

     6.1.1______________________________________

1.	Наименование новой постановки
2.	Автор пьесы, автор инсценировки, композитор
3	Дата первого исполнения произведения
4.	Предполагаемая дата премьеры спектакля
5.	Возрастная категория спектакля
6.	Обоснование выбора произведения, актуальность
7.	ФИО и краткая биография постановщиков спектакля (с указанием личных страниц в социальных сетях), перечень постановок в 2022 - 2023 годах
8.	Экспликация режиссера-постановщика, включающая описание идеи, смысловых акцентов и содержания спектакля
9.	Изобразительная экспликация художника-постановщика, включающая описание времени и места действия спектакля
10.	ФИО актеров, предполагаемых к участию в новой постановке, дата рождения, диплом (копию приложить)
11.	Приложение	Эскизы костюмов, эскизы декораций

6.1.2 ...

6.1.3 ...

6.2 На показ спектаклей текущего репертуара:

6.2.1. _____________________________________

1.	Наименование постановки, автор пьесы или музыкального произведения, жанр
2.	Дата премьеры
3.	Возрастная категория спектакля
4.	Обоснование выбора произведения, актуальность
5.	ФИО постановщиков спектакля
6.	Экспликация режиссера-постановщика, включающая описание идеи, смысловых акцентов и содержания спектакля
7.	Изобразительная экспликация художника-постановщика, включающая описание времени и места действия спектакля
8.	ФИО актеров, занятых в постановке (спектакле), дата рождения, диплом (копию приложить)
9.	Приложение	Фотографии спектакля (не менее 10 шт.), видео спектакля

     6.2.2 ...

     6.2.3 ...

     7. Руководство театра:

	Ф.И.О. (полностью)	Контактный телефон, e-mail	Опыт работы в сфере театрального искусства (место работы, период, должность)
Руководитель организации-заявителя (должность: директор, генеральный директор, председатель правления, и т.д.)
Главный бухгалтер организации-заявителя
Художественный руководитель театра

     8. Текущий репертуар театра - спектакли, показ которых осуществлялся

в 2022 - 2023 годах:

N п/п	Название спектакля, автор	Жанр	Целевая аудитория	Режиссер - постановщик / дата премьеры	Количество показов спектаклей в Санкт-Петербурге в 2022 году (с указанием площадки)
1
2
...
Итого показов:

     9.  План   показа   в   Санкт-Петербурге   в     2023 году спектакля

(спектаклей),  на  постановку  и(или)  показ  которого(ых)  запрашиваются

средства бюджета Санкт-Петербурга:

N п/п	Название спектакля, автор	Количество показов (в СПб) в течение 2023 года	Наименование сценических площадок, сроки (даты) показов	Количество зрительских мест сценической площадки (планируемое количество зрителей)
1
2
.
Итого:			X

     10. Объем средств  субсидии  в  2023 году  на  постановку  спектакля

(спектаклей):

N п/п	Название спектакля, автор	Средства субсидии, (руб.)		Иные средства, (руб.)	Общий объем средств на постановку спектакля, (руб.)
		Постановочная часть	Художественное оформление спектакля
1
2

     11.  Объем  средств  субсидии  в  2023 году   на   показ   спектакля

(спектаклей):

N п/п	Название спектакля	Количество показов (в СПб) в течение 2023 года	Средства субсидии, (руб.)	Иные средства, (руб.)	Общий объем средств на показ спектакля (спектаклей), (руб.)
1
2

     12. Общий  объем  затрат  на  постановку  и  (или)  показ  спектакля

(спектаклей) по направлениям затрат:

     (Расчет размера субсидии  -  подробная  сводная  смета   расходов на

постановку  и  (или)  показ   спектаклей   (указываются   количественные,

качественные  и  технические  характеристики  товаров,  работ  и   услуг,

требующихся для постановки  и  показа  спектаклей,  с  учетом  предельных

объемов    затрат,    предусмотренных    постановлением     Правительства

Санкт-Петербурга  от  13.03.2023  N 176  "О  порядках    предоставления в

2023 году субсидий социально ориентированным некоммерческим  организациям

- негосударственным театрам на постановку и показ  спектаклей"   (далее -

постановление) с приложением мониторинга цен на соответствующие работы  и

услуги (не менее 3 коммерческих предложений поставщиков  товаров,  работ,

услуг, представленных претендентом на  получение  субсидии  по   пункту 4

приложения N 1 к Приложениям N 1 и N 2 к постановлению)):

N п/п	Вид затрат в соответствии с приложениями N 1 к приложениям N 1 и N 2 к постановлению	Финансовое обеспечение (возмещение) за счет средств бюджета (руб.)			Внебюджетное финансирование (руб.)
		Бюджет Санкт-Петербурга (Комитет по культуре СПб)	Объем по видам затрат по п. 3 в процентном отношении к общему объему затрат по п. 3 (%)	Бюджеты других уровней (иные гранты и субсидии)	Сумма	Источник финансирования
1	2	3	4	5	6	7
	Итого		X			X
	Итого объем привлеченных средств (%)	(гр.6/(гр.3+гр.5+гр.6))*100%

     Дополнительно: Таблица расчета размера субсидии выполняется также  в

формате Excel и представляется в электронном виде с формой заявки.

     13. Согласие на публикацию информации:

_________________________________ (далее - организация) выражает согласие

    (наименование организации)

на  публикацию  (размещение)  в  информационно-телекоммуникационной  сети

"Интернет" информации об организации, сообщения о настоящей заявке и иной

информации об организации, связанной с отбором на предоставление субсидий

на финансовое обеспечение (возмещение) затрат  социально  ориентированным

некоммерческим организациям - негосударственным театрам на  постановку  и

показ спектаклей.

Приложение: согласие на обработку персональных данных.

Руководитель организации-заявителя      ___________ _____________________

                                         (подпись)         (ФИО)

Главный бухгалтер организации-заявителя ___________ _____________________

                                         (подпись)         (ФИО)

М.П.