Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 5
к постановлению
Избирательной комиссии
Ленинградской области
от 08 июня 2023 года N 17/82
Примерная форма
письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение в
состав территориальной избирательной комиссии
В Избирательную комиссию Ленинградской области от гражданина
Российской Федерации _____________________________________, предложенного
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________ для назначения в состав
(наименование субъекта права внесения предложения)
территориальной избирательной комиссии __________________________________
(наименование муниципального района)
муниципального района.
Заявление
Даю согласие на назначение меня членом территориальной избирательной
комиссии ________________________________________________________________
(наименование муниципального района)
муниципального района с правом решающего голоса. С положениями
Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на
участие в референдуме граждан Российской Федерации", областного закона "О
системе избирательных комиссий и избирательных участках в Ленинградской
области", регулирующими деятельность членов избирательных комиссий,
ознакомлен(а).
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные
пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях
избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской
Федерации".
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _________ _________ _______, место рождения ______________,
(число) (месяц) (год)
имею гражданство Российской Федерации, вид документа ____________________
(паспорт или
________________________________________________________________________,
документ, заменяющий паспорт гражданина(серия, номер и дата выдачи,
наименование выдавшего органа)
место работы ___________________________________________________________,
(наименование основного места работы или службы, должность, при их
отсутствии -
________________________________________________________________________,
род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим,
________________________________________________________________________,
указываются сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях)
образование _____________________________________________________________
(уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с
документом, подтверждающим
_________________________________________________________________________
сведения об образовании и (или) квалификации)
адрес места жительства __________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской
Федерации, район, город,
________________________________________________________________________,
иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
телефон ________________________________________________________________,
(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)
адрес электронной почты (при наличии) __________________________________.
_____________ _____________
(подпись) (дата)
Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6
Федерального закона "О персональных данных" в целях выполнения
возложенных в соответствии с законодательством Российской Федерации на
Избирательную комиссию Ленинградской области функций, полномочий и
обязанностей, исполнения законодательства о выборах и референдумах в
рамках отношений, связанных с назначением меня членом избирательной
комиссии, мои персональные данные, содержащиеся в настоящем заявлении,
будут обрабатываться указанной избирательной комиссией.
В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона "О
персональных данных", действуя по собственной воле и в своем интересе, в
целях реализации моих полномочий члена избирательной комиссии,
обеспечения открытости и гласности в деятельности избирательной комиссии
даю согласие Избирательной комиссии Ленинградской области, 197342,
Санкт-Петербург, Торжковская ул., д.4 А, ИНН 7825667285 на обработку моих
персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство,
место работы, образование, должность в составе избирательной комиссии,
субъект предложения моей кандидатуры в состав избирательной комиссии,
фотография, - в форме распространения путем размещения в
информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" на сайте Избирательной
комиссии Ленинградской области www.leningrad-reg.izbirkom.ru, в средствах
массовой информации.
Настоящее согласие действует с момента его подписания до дня отзыва
по моему письменному заявлению.
_____________ _____________
(подпись) (дата)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.