Приложение. Подписной лист Выборы депутатов Законодательного собрания Ленинградской области

Приложение
Утвержден постановлением Избирательной
комиссии Ленинградской области
от 08 июня 2023 года N 17/85

                             Подписной лист

    Выборы депутатов Законодательного собрания Ленинградской области

                         "__"_______________года

                          (дата голосования)(1)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем_________________________________

           (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с

                  указанием наименования избирательного объединения)

кандидата  в  депутаты  по  Сертоловскому  одномандатному  избирательному

округу N 5 гражданина Российской Федерации______________________________,

                                             (фамилия, имя, отчество)

родившегося ______________, работающего_________________________________,

            (дата рождения)         (место работы, занимаемая должность

                                  или род занятий; если кандидат является

                                        депутатом и осуществляет свои

                                   полномочия на непостоянной основе, -

                                        сведения об этом с указанием

                                        наименования соответствующего

                                          представительного органа)

проживающего ___________________________________________________________.

   (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

           населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства(2)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства(2),

            серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

         гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода

       выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

                              и дата ее внесения)

     Кандидат____________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

                                    Специальный избирательный счет N_____

     Примечание.  Если  у  кандидата,  данные  которого     указываются в

подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном  листе  после

отчества кандидата  указываются  сведения  о  судимости   кандидата. Если

кандидат является иностранным агентом либо кандидатом,  аффилированным  с

иностранным агентом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае

наличия у кандидата также  имевшейся  или  имеющейся  судимости  -  после

сведений о судимости) указываются сведения о том, что  кандидат  является

иностранным  агентом  либо  кандидатом,  аффилированным   с   иностранным

агентом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном  листе,

в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2  статьи

33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и  права

на участие  в  референдуме  граждан  Российской  Федерации"   указал свою

принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению

и свой статус в  данной  политической  партии  либо  данном  общественном

объединении,  сведения  об  этом  указываются  в  подписном   листе после

сведений о месте жительства кандидата  или  после  сведений  о  судимости

кандидата, а если кандидат является иностранным агентом либо  кандидатом,

аффилированным с иностранным агентом, - после сведений об этом. Подписной

лист изготавливается для заполнения  только  с  одной  стороны  и  должен

содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

-----------------------------

     (1) Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.

     (2)  Адрес  места  жительства  может  не  содержать    каких-либо из

указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года

N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права  на   участие в

референдуме  граждан  Российской  Федерации"   реквизитов   (наименование

субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного  пункта,

улицы, номера дома и квартиры) в случае, если  это  не  препятствует  его

однозначному  восприятию  с   учетом   фактических     особенностей места

жительства.