Приложение N 2. Акт выездного обследования

Приложение N 2
к Порядку
оформления задания на проведение администрацией
Первомайского района города Пензы контрольных (надзорных)
мероприятий без взаимодействия с контролируемым лицом
и актов по результатам проведения таких мероприятий
при осуществлении регионального государственного
жилищного контроля (надзора)

Форма акта

             Администрация Первомайского района города Пензы

                       Акт выездного обследования

                от "____" __________ _____ г. N ______

_________________________________________________________________________

                        (место составления акта)

1. Выездное   обследование   проведено  в   соответствии  с  заданием  на

проведение контрольного  (надзорного)  мероприятия  без  взаимодействия с

контролируемым лицом:

_________________________________________________________________________

 (указывается ссылка на задание главы администрации Первомайского района

     города Пензы на проведение контрольного (надзорного) мероприятия

                без взаимодействия с контролируемым лицом)

2. Выездное обследование проведено в рамках:

_________________________________________________________________________

    (указывается наименование вида государственного контроля (надзора)

3. Выездное обследование проведено:

1) ______________________________________________________________________

       (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

          инспектора (инспекторов), уполномоченного (уполномоченных)

                     на проведение выездного обследования)

4. Контролируемое лицо:

_________________________________________________________________________

      (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

  или наименование организации, индивидуальный номера налогоплательщика

     организации, адрес организации (ее филиалов, представительств,

      обособленных структурных подразделений), в отношении которого

                   проведено выездное обследование)

5. Выездное обследование проведено по адресу (местоположение):

_________________________________________________________________________

 (указывается адрес (местоположение) места осуществления контролируемым

 лицом деятельности или адрес (местоположение) нахождения иных объектов

    контроля, в отношении которого проведено выездное обследование)

6. Выездное обследование проведено в срок:

     с "____" ________ _____ г.

     по "___" ________ _____ г.

_________________________________________________________________________

        (указывается срок проведения выездного обследования)

7. При проведении выездного обследования совершены следующие  контрольные

(надзорные) действия:

1) ______________________________________________________________________

8. По результатам проведения выездного обследования установлено:

_________________________________________________________________________

__________________________________________________