Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу министерства
экономического развития
Новосибирской области
от 9 июня 2023 г. N 75

"Приложение N 13

УТВЕРЖДЕНО
приказом министерства
экономического развития
Новосибирской области
от 22.11.2022 N 173

Типовая форма разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные и (или) дать согласие на их обработку

Мне, ______________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) __________________,

                                                 (серия,     номер,

____________________________________________________________________

                          кем и когда выдан)

проживающему(ей) по адресу: ________________________________________

                               (указать адрес места жительства)

в  соответствии  с  частью  2  статьи  18  Федерального  закона  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" разъяснены  юридические

последствия отказа предоставить персональные данные  и  (или)  дать

согласие на их обработку в _________________________________________

____________________________________________________________________

   (указать наименование структурного подразделения министерства)

в целях ____________________________________________________________

               (указать цели обработки персональных данных)

"____" ________ 20___ г.     _______________________________________

                                (подпись, расшифровка подписи)

Юридические последствия отказа предоставить  персональные  данные и

(или) дать согласие на их обработку разъяснил(а):

________________ _________ _________________________________________

   (должность)   (подпись)      (Ф.И.О. (последнее при наличии))

".