Приложение N 6. Опросный лист к заявлению о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление единовременной
социальной выплаты
на проведение ремонта
индивидуальных жилых домов
и жилых помещений
в многоквартирных домах
в части их приспособления
к физическим возможностям инвалидов"

Опросный лист
к заявлению о предоставлении муниципальной услуги

Прошу    в    целях   предоставления   мне   муниципальной    услуги

"Предоставление  единовременной  социальной  выплаты  на  проведение

ремонта   индивидуальных   жилых   домов   и   жилых   помещений   в

многоквартирных  домах  в  части   их  приспособления  к  физическим

возможностям инвалидов" на  основании статьи 7.2 Федерального закона

от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об        организации         предоставления

государственных    и    муниципальных услуг" запросить   в   порядке

межведомственного взаимодействия в _________________________________

                                     (указать наименование органа

                                     (организации), в распоряжении

                                      которого находится документ

                                             (информация)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

       (указать сведения о лице, а также любую информацию,

         которая может быть использована для подготовки

                      и направления запроса)

"___" _____ 20___ г.    ____________________________________________

                                      (подпись/Ф.И.О.)