Приложение N 2. Заявление о включении заявителя в список инвалидов, нуждающихся в проведении ремонта индивидуальных жилых домов и жилых помещений в многоквартирных домах в части их приспособления к физическим возможностям инвалидов

Приложение N 2
к постановлению Администрации
городского округа Самара
от 09.06.2023 N 569

Приложение N 1
к Порядку формирования
и ведения списка инвалидов,
нуждающихся в проведении
ремонта индивидуальных
жилых домов и жилых помещений
в многоквартирных домах
в части их приспособления
к физическим возможностям инвалидов

                              Заместителю главы  городского округа -

                              руководителю    Департамента    опеки,

                              попечительства и социальной  поддержки

                              Администрации городского округа Самара

                              от ___________________________________

                              _____________________________________,

                                             (Ф.И.О.)

                              проживающего по адресу: ______________

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                              ______________________________________

Заявление
о включении заявителя в список инвалидов, нуждающихся в проведении ремонта индивидуальных жилых домов и жилых помещений в многоквартирных домах в части их приспособления к физическим возможностям инвалидов

Прошу  включить  меня  в  список инвалидов, нуждающихся в проведении

ремонта   индивидуальных   жилых   домов   и   жилых   помещений   в

многоквартирных  домах  в  части   их  приспособления  к  физическим

возможностям инвалидов.

К заявлению прилагаются:

1.
2.

"___" _____ 20___ г.    ___________________

                        (подпись заявителя)

Согласен   с   обработкой   моих   персональных данных   для   целей

предоставления мер социальной поддержки в соответствии с действующим

законодательством в течение срока действия мер социальной поддержки.

С  целью  предоставления  мер  социальной  поддержки даю согласие на

действия (операции)   с   персональными   данными,   включая   сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,   уточнение (обновление,

изменение), использование, распространение (в том числе и передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Не возражаю против сообщения моих персональных данных в организации,

которым данные сведения  необходимы для осуществления деятельности в

течение срока действия мер социальной поддержки. Настоящее заявление

может быть отозвано мной в письменной форме.

"___" _____ 20___ г.    ___________________

                        (подпись заявителя)