Приложение N 1. Конкурсная заявка на участие в конкурсном отборе инициативных проектов

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий
из бюджета городского округа Похвистнево
Самарской области некоммерческим организациям,
физическим лицам, общественным советам
микрорайонов на реализацию инициативных проектов
на территории городского округа Похвистнево
Самарской области

В конкурсную комиссию
по проведению конкурсного отбора
инициативных проектов

Конкурсная заявка
на участие в конкурсном отборе инициативных проектов

N п/п

Наименование раздела

Информация по соответствующему разделу

1.

Наименование проекта

2.

Инициатор проекта (выбрать один из представленных вариантов)

некоммерческая организация,

осуществляющая деятельность на территории городского округа Похвистнево;

инициативная группа численностью

не менее 3 и не более 10 граждан, достигших шестнадцатилетнего возраста и проживающих на территории городского округа Похвистнево;

общественные советы микрорайонов.

3.

Руководитель инициативного проекта

(указать ФИО руководителя инициативного проекта)

4.

Сведения об организации

(указать полное наименование организации, идентификационный номер налогоплательщика, основной государственный регистрационный номер организации, адрес организации (с указанием почтового индекса), адрес электронной почты организации, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации или иного лица, уполномоченного представлять интересы организации, телефон руководителя организации или иного уполномоченного им лица)

5.

Состав инициативной группы (не менее 3 и не более 10 граждан, достигших шестнадцатилетнего возраста и проживающих на территории городского округа Похвистнево)

N п/п

Ф.И.О. (полностью)

1.

(руководитель инициативной группы)

2.

...

(указывается, если инициативный проект был инициирован инициативной группой или общественным советом микрорайонов)

6.

Состав проектной группы (не менее 5 граждан)

N п/п

Ф.И.О. (полностью)

1.

2.

...

(необходимо указать состав проектной группы реализации инициативного проекта)

7.

Адрес, предполагаемое место реализации инициативного проекта

(часть территории городского округа Похвистнево, на которой предполагается реализация инициативного проекта с указанием названия соответствующего населенного пункта, адреса (адресов) части территории городского округа Похвистнево и (или) иного описания местоположения части территории городского округа Похвистнево, позволяющего идентифицировать границы соответствующей части территории городского округа Похвистнево)

8.

Часть территории на которой планируется реализация инициативного проекта

на дворовой территории

многоквартирных домов или домовладений;

вне дворовой территории

многоквартирных домов или домовладений

9.

Количество квартир, находящихся на дворовой территории многоквартирных домов, и (или) домовладений индивидуальных жилых домов, находящихся по периметру дворовой территории

Количество квартир, находящихся на дворовой территории многоквартирных домов

Количество домовладений, находящихся по периметру дворовой территории

Всего

в том числе поддержавших реализацию проекта

Всего

в том числе поддержавших реализацию проекта

(данный пункт заполняется в случае, если реализация инициативного проекта предполагается на дворовой территории многоквартирных домов. Если проект предполагается к реализации на дворовой территории, прикладываются подписные листы в поддержку инициативного проекта)

10.

Направление реализации инициативного проекта, которому преимущественно соответствует планируемая деятельность по проекту

(указать только одно направление, в соответствии с Порядком предоставления субсидий, из бюджета городского округа Похвистнево Самарской области некоммерческим организациям, физическим лицам, общественным советам микрорайонов на реализацию инициативных проектов на территории городского округа Похвистнево Самарской области)

11.

Описание инициативного проекта

(подробное описание проекта)

12.

Описание проблемы, решение которой имеет приоритетное значение для жителей городского округа Похвистнево или его части

(необходимо описать то, что именно побудило инициатора проекта обратиться к выбранной теме, почему этот проект необходим, как он будет решать проблему)

13.

Обоснование предложений по решению указанной проблемы

(необходимо обосновать предложения по решению указанной проблемы с указанием действий, необходимых для реализации инициативного проекта)

14.

Цель и задачи реализации инициативного проекта

(необходимо указать основную цель реализации инициативного проекта)

15.

Сроки реализации инициативного проекта

(указать дату начала и окончания срока реализации инициативного проекта)

16.

Календарный план мероприятий в рамках реализации инициативного проекта

N п/п

Наименование мероприятия

Ф.И.О. представителя проектной группы, ответственного за реализацию мероприятия

Начало реализации мероприятия

Окончание реализации мероприятия

1.

2.

...

(расписать деятельность, осуществляемую в рамках реализации инициативного проекта с указанием предполагаемых контрольных точек)

17.

Описание ожидаемого результата (ожидаемых результатов) реализации инициативного проекта

(необходимо описать результат реализации инициативного проекта, в соответствии с поставленной целью и задачами)

18.

Общая стоимость реализации инициативного проекта

(указывается в рублях)

19.

Запрашиваемый объем средств из бюджета городского округа Похвистнево

(указывается в рублях) (указание на объем средств бюджета городского округа Похвистнево в случае, если предполагается использование этих средств на реализацию инициативного проекта, за исключением планируемого объема инициативных платежей)

20.

Сведения о планируемом объеме инициативных платежей

(указать сведения о планируемом объеме инициативных платежей и возможных источниках их перечисления в бюджет городского округа Похвистнево (в случае планирования внесения инициативных платежей)

21.

Смета расходов реализации инициативного проекта

N

Наименование расходов

Цена, руб.

Количество

Сумма, руб.

Итого:

(указать предварительный расчет, необходимых расходов на реализацию инициативного проекта, с приложением обоснования расходов (прайсы, сметные расчеты, прочее)

22.

Сведения о планируемом (возможном) имущественном участии заинтересованных лиц в реализации инициативного проекта

(указать сведения о планируемом (возможном) имущественном участии заинтересованных лиц в реализации инициативного проекта с указанием конкретных видов имущества, которые предполагается использовать при реализации инициативного проекта и источников его получения и (или) использования (в случае планирования имущественного участия заинтересованных лиц в реализации инициативного проекта)

23.

Сведения о планируемом (возможном) трудовом участии заинтересованных лиц в реализации инициативного проекта

(указать сведения о планируемом (возможном) трудовом участии заинтересованных лиц в реализации инициативного проекта с указанием конкретных видов работ, которые предполагается выполнить при реализации инициативного проекта, и лиц, которые предположительно будут их выполнять (в случае планирования трудового участия заинтересованных лиц в реализации инициативного проекта)

24.

Количество потенциальных благополучателей

(указать количество потенциальных благополучателей (определяется по количеству соответствующих квартир многоквартирных домов и домовладений), поддержавших реализацию инициативного проекта в случае, если реализация инициативного проекта предполагается на дворовой территории)

25.

Количество участников мероприятий инициативного проекта

(указать количество участников при реализации инициативного проекта, в случае если реализации проекта предполагается вне дворовой территории многоквартирных домов)

26.

Последующее содержание создаваемого (реконструируемого, ремонтируемого) объекта (объектов)

(предложения по последующему содержанию создаваемого (реконструируемого, ремонтируемого) объекта (объектов) в случае, если в рамках реализации инициативного проекта предполагается создание (реконструкция, ремонт) объекта (объектов)

			/		/
		(подпись)		(расшифровка подписи)
	М.П.
Согласовано
			/		/
(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)
Приложения к конкурсной заявке: