Приложение

Приложение
к приказу министерства здравоохранения
Самарской области
от 09.06.2023 N 11-н

Реестр
физических лиц, имеющих право на получение ежемесячной специальной социальной выплаты отдельным категориям медицинских работников, оказывающих не входящую в базовую программу обязательного медицинского страхования скорую медицинскую помощь, первичную медико-санитарную помощь гражданам, включая диспансерное наблюдение граждан по основному заболеванию (состоянию), за счет средств областного бюджета

Наименование учреждения ____________________________________________________________________

Номер реестра N ___________  (код учреждения)/порядковый номер)  от"___" _________ 20____ г.

N п/п	Код учреждения	Наименование учреждения	ИНН учреждения	ФИО физического лица	Дата рождения физического лица (день, месяц, год)	Должность	Код категории работников	Размер выплаты, исходя из занимаемой работником должности, руб.	Количество отработанных часов	Нормативное количество часов	Соотношение отработанных часов и нормы (гр. 10/гр. 11)	Размер выплаты в соответствии с занимаемой должностью с учетом фактически отработанного времени, руб. (гр. 9*гр. 12, при этом если гр. 12>1, то гр. 13=гр. 9)	Период (месяц, год)	Объем средств всего по учреждению, руб. (сумма строк по гр. 13)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

Руководитель учреждения                _______________ _____________

(наименование должности)                               (подпись)

МП

Руководитель экономической службы      _______________ _____________

(наименование должности)                               (подпись)

исполнитель                            _______________ _____________ номер телефона

   (наименование должности)                            (подпись)