Приложение N 1. Заявление о заключении договора о целевом обучении

Приложение N 1
к Порядку отбора граждан для заключения договора
о целевом обучении по образовательной программе
высшего образования - программе специалитета,
утвержденному приказом Минздрава ЧР
от 09.06.2023 г. N 203

                                       Министру здравоохранения

                                       Чеченской Республики

                                       __________________________________

                                              (Фамилия, инициалы)

от гр.

_________________________________________________________________________

                          (Фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей)

_________________________________________________________________________

                         (Адрес постоянной регистрации)

Окончившего (ей) ________________________________________________________

                 (Полное наименование учебного заведения, год окончания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Наличие золотой (серебряной) медали или диплома (с отличием) об

            окончании среднего специального учебного заведения)

Паспорт: серия ___________ N __________, ________________________________

                                               (Кем и когда выдан)

Телефон: ________________________________________________________________

Email: __________________________________________________________________

                              Заявление

     Прошу заключить со мной договор о целевом обучении в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (Наименование образовательной организации)

по специальности

_________________________________________________________________________

Мотивированное обоснование выбора профессии: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     По окончанию целевого обучения (не позднее одного   месяца    с даты

завершения срока прохождения аккредитации) обязуюсь заключить    трудовой

договор с медицинской   организацией,    подведомственной    Министерству

здравоохранения Чеченской Республики, и отработать в ней     не менее 3-х

лет.

     Настоящим выражаю добровольное согласие на использование,  обработку

и хранение моих персональных данных в соответствии с Федеральным  законом

от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных     данных"    для заключения и

исполнения договора о целевом обучении;  выражаю согласие    на получение

информации об успеваемости в организации, осуществляющей  образовательную

деятельность по образовательным      программам    высшего    образования

Министерством здравоохранения Чеченской Республики,    с которым заключен

договор о целевом обучении.

     О себе сообщаю следующие сведения:

                  /\           /\

     Пол: мужской \/ , женский \/.

     Дата и место рождения ______________________________________________

                                  /\           /\              /\

     Иностранный язык: английский \/, немецкий \/, французский \/, другой

_________________________________________________________________________

     Выполняемая   работа   и общий трудовой стаж к моменту поступления в

данное высшее образовательное учреждение ________________________________

     Ф.И.О. родителей, место их жительства,   место работы,    занимаемая

должность, контактный телефон.

     Отец _______________________________________________________________

     Телефон: ___________________________________________________________

     Мать _______________________________________________________________

     Телефон: ___________________________________________________________

     Высшее образование в государственном ВУЗе получаю __________________

             /\            /\

     впервые \/ , повторно \/

___________________

(подпись заявителя)

                          /\             /\

     В общежитии нуждаюсь \/ не нуждаюсь \/.

     Все положения заявления мне разъяснены и понятны __________________;

                                                      (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ___________ 202_ г.   ______________________________________________

                                          (подпись заявителя)

     Подпись представителя заявителя<*>

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ___________ 202_ г.   ______________________________________________

                                 (подпись представителя заявителя)

______________________________

<*> Заполняется в случае, если заявителю на момент заполнения   заявления

не исполнилось 18 лет.