Приложение

Приложение
к приказу Департамента
труда и социальной защиты
населения города Москвы
от 8 июня 2021 г. N 580

Приложение
к приказу Департамента
труда и социальной защиты
населения города Москвы
от 16 июля 2019 г. N 666

Порядок
ведения личного дела несовершеннолетнего и его семьи при организации индивидуальной профилактической работы с применением технологии "Раннее выявление случаев нарушения прав и законных интересов детей", "Организация работы со случаем нарушения прав и законных интересов ребенка"

Номенклатура ведения личного дела несовершеннолетнего и его семьи разработана с целью регламентации порядка оформления личных дел несовершеннолетних и их семей, состоящих на социальном обслуживании (сопровождении) в рамках организации индивидуальной профилактической работы (далее - ИПР) с применением технологии "Организация работы со случаем нарушения прав и законных интересов ребенка".

1. Оформление титульного листа включает в себя следующую информацию:

- Ф.И.О. несовершеннолетнего, дата рождения;

- Ф.И.О. законного(ых) представителя(ей) несовершеннолетнего;

- район, адрес места жительства семьи, контактный телефон;

- дата начала организации работы со случаем нарушения прав и законных интересов ребенка и ее окончание.

2. Документы личного дела систематизируются по блокам (в соответствии с тематикой) согласно Перечню (приложение). Листы документов в блоках нумеруются сплошной порядковой нумерацией в правом верхнем углу листа.

3. Внутренняя опись дела составляется на отдельном листе по прилагаемой форме.

4. Документы личного дела несовершеннолетнего и его семьи - формы 1 - 4, 6, 20, 21, 26 выводятся на бумажном носителе из Регистра получателей социальных услуг.

5. Документы личного дела несовершеннолетнего и его семьи - формы 7, 8, 16 - 20, 23, 24, 26, 28, документы по пунктам 1.5 - 1.7, 1.10, 5.2 Перечня документов личного дела несовершеннолетнего его семьи заполняются и загружаются в информационно-аналитическом агрегаторе Департамента в порядке и сроки, установленные Порядком организации работы, ведения единого учета и мониторинга выявленных случаев социального неблагополучия детей, органами и учреждениями Департамента труда и социальной защиты населения города Москвы.

Приложение
к Порядку ведения личного дела
несовершеннолетнего и его семьи

Номенклатура
ведения личного дела несовершеннолетнего и его семьи

N п/п	Перечень документов личного дела несовершеннолетнего и его семьи	Номер формы
1.	Основания для организации и прекращения работы:
1.1.	Заявление о предоставлении социальных услуг	Форма 1
1.2.	Решение о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании	Форма 2
1.3.	Договор о предоставлении социальных услуг	Форма 3
1.4.	Индивидуальная программа предоставления социальных услуг (ИППСУ)	Форма 4
1.5.	Приказ о постановке на социальное обслуживание в полустационарной (стационарной) форме, организации ИПР с несовершеннолетним и его семьей и назначении ответственного специалиста (куратора)
1.6.	Постановление КДНиЗП района г. Москвы (об организации, продолжении и прекращении ИПР) *
1.7.	Поручение отдела социальной защиты населения и уполномоченных органов в сфере опеки, попечительства и патронажа (об организации и прекращении ИПР) *
1.8.	Согласие законного представителя на работу психолога с несовершеннолетним	Форма 5
1.9.	Заключение о выполнении индивидуальной программы	Форма 6
1.10.	Приказ о завершении индивидуальной профилактической работы и снятии с социального обслуживания
2.	Документы семьи (копии):
2.1.	Паспорт законного(ых) представителя(ей)
2.2.	Свидетельство о рождении/паспорт несовершеннолетнего
2.3.	Единый жилищный документ
2.4.	Иные документы, необходимые для организации индивидуальной профилактической работы
3.	Комплексная диагностика
3.1.	Заключение по результатам первичной социальной диагностики семьи	Форма 7
3.2.	Оценка безопасности и оценка риска жестокого обращения с ребенком	Форма 8
3.3.	План обеспечения безопасности ребенка	Форма 9
3.4.	Генограмма семьи	Форма 10
3.5.	Экокарта семьи	Форма 11
3.6.	Комплексная оценка семейной ситуации	Форма 12
3.7.	Оценка психосоциальных факторов, связанных с риском жестокого обращения с ребенком	Форма 13
3.8.	Основные гипотезы о природе трудностей, ставших основанием для открытия случая	Форма 14
3.9.	Заключение по итогам использования диагностических инструментов в рамках применения технологии "Организация работы со случаем нарушения прав и законных интересов ребенка"	Форма 15
3.10.	План совместных действий	Форма 16
4.	Консилиумы
4.1.	Отчет субъекта профилактики, ответственного за реализацию ИПР, ИППСУ, представляемый на Экспертный консилиум	Форма 17
4.2.	Протокол заседания Экспертного консилиума по оценке эффективности работы с семьей (первичный, промежуточный, итоговый)	Форма 18
5.	Планы, программы
5.1.	План ИПР с несовершеннолетним и его семьей в рамках постановления комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав	Форма 19
5.2.	Постановление КДНиЗП района г. Москвы об утверждении плана ИПР
5.3.	План ИПР с несовершеннолетним и его семьей в рамках поручения отдела социальной защиты населения и уполномоченных органов в сфере опеки, попечительства и патронажа	Форма 20
5.4.	Индивидуальный план предоставления социальных услуг	Форма 21
5.5.	Акт сдачи-приемки оказанных услуг по договору о предоставлении социальных услуг	Форма 22
6.	Отчеты специалистов по работе с семьей (включая иные формы отчетов)
6.1.	Отчет об исполнении плана совместных действий	Форма 23
6.2.	Информационная справка о случае	Форма 24
6.3.	Отчет о проведенной беседе/консультации/занятии	Форма 25
7.	Обследование жизненной ситуации в семье
7.1.	Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи (при проведении первичного обследования)	Форма 26
7.2.	Акт материально-бытового обследования условий проживания получателя социальных услуг	Форма 27
7.3.	Акт обследования жизненной ситуации семьи (при повторном выходе в семью)	Форма 28
8.	Письма о проделанной работе
9.	Служебная информация: копии писем, ходатайств, характеристик и других документов, направляемых в интересах семьи/несовершеннолетнего в различные организации/учреждения

----------------------

* - Указанные документы формируются в личное дело при их наличии.

Приложение
к номенклатуре ведения личного дела
несовершеннолетнего и его семьи

Форма 1

Заявление
о предоставлении социальных услуг

__________________________________
__________________________________
(наименование органа, уполномоченной организации,
поставщика социальных услуг, в который
предоставляется заявление)
от _______________________________
(Ф.И.О. гражданина)
__________________________________
__________________________________
(дата рождения гражданина)
__________________________________
(СНИЛС гражданина)
паспорт
__________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
гражданство ______________________
дом. адрес _______________________
__________________________________
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
на территории РФ)
тел. дом. ________________________
тел. моб. ________________________
e-mail ___________________________
от _______________________________
(Ф.И.О. (при наличии) представителя, наименование государственного
органа, органа местного самоуправления, общественного объединения,
представляющих интересы гражданина)
__________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя,
__________________________________
реквизиты документа, подтверждающего личность представителя,
__________________________________
адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа,
органа местного самоуправления, общественного объединения)
__________________________________
заполняется в случае, если заявление подается лицом или
государственным органом, органом местного самоуправления,
общественным объединением, представляющим интересы гражданина

Прошу предоставить моим несовершеннолетним детям:

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________

4. ___________________________________________________________________

социальные услуги в форме социального обслуживания: __________________

______________________________________________________________________

(указывается форма социального обслуживания, указывается поставщик (поставщики) социальных услуг по выбору заявителя)

Нуждаюсь в социальных услугах:

N п/п	Вид услуги	Наименование услуги	Периодичность предоставления	Объем предоставления	Дополнительные пожелания

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:

______________________________________________________________________

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)

______________________________________________________________________

Условия проживания и состав семьи: наличие родственников: есть/нет; проживание: живет в семье/один; свободно передвигается, передвигается самостоятельно; работает: да/нет; пенсия: да/нет; сведения о жилье: есть/нет; состав семьи:

ФИО	Дата рождения	Вид родства	Проживание	Собственник жилья

(указать условия проживания и состав семьи)

Вид дохода	Сумма	Дата учета дохода

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю __________ (подпись)

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в регистр получателей социальных услуг: (согласен/не согласен)

_________________ (подпись)

"___" _____________ 20__ г.

_______________ (__________________________)

(подпись) (Ф.И.О.)

В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451, 2010, N 31, ст. 4196, 2011, N 31, ст. 4701, 2013, N 30, ст. 4038.

"___" ____________________ г.

Форма 2

РЕШЕНИЕ
Отдела социальной защиты населения _________________________ административного округа города Москвы о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании

г. Москва от

"___" ____________ 20__ г.

Рассмотрев заявление о предоставлении социальных услуг

______________________________________________________________________

(Ф.И.О., год рождения, адрес места жительства)

акт обследования материально-бытовых и социальных условий проживания получателя социальных услуг _______________________________________________

(иные документы, указать)

в соответствии с частью 2 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации":

1. Признать заявителя ________________________________________________

______________________________________________________________________

(Ф.И.О., год рождения, адрес места жительства)

2. В соответствии с частью 1 статьи 31 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" несовершеннолетним детям социальные услуги предоставляются бесплатно.

3. ГБУ ЦСПСиД ____________ в срок до "___" __________ 20__ г. совместно с заявителем составить проект индивидуальной программы предоставления социальных услуг и представить его на подписание в отдел социальной защиты населения _________________________ административного округа города Москвы.

4. ГБУ ЦСПСиД ____________ (поставщику социальных услуг) в течение суток с даты представления индивидуальной программы предоставления социальных услуг обеспечить заключение договора о предоставлении социальных услуг.

Начальник отдела социальной
защиты населения района _________________
административного округа города Москвы

____________________________
(подпись, Ф.И.О.)

Копию решения получил

_____________/___________
(подпись ФИО)

Форма 3

Договор
о предоставлении социальных услуг

г. Москва

"___" ______________

N _______

______________________________________________________________________

(полное наименование поставщика социальных услуг)

именуемый в дальнейшем "Исполнитель", в лице _________________________

_____________________________________________________________________,

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя Исполнителя)

действующего на основании ____________________________________________

(основание правомочия: устав, доверенность, др.)

с одной стороны, и __________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина,

признанного нуждающимся в социальном обслуживании) именуемый в дальнейшем "Заказчик"

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

(наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность Заказчика)

_____________________________________________________________________,

проживающий по адресу: ______________________________________________,

(адрес места жительства Заказчика)

в лице ¹ представителя: ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя Заказчика)

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

(наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность законного представителя Заказчика)

действующего на основании: _______________________________________________,

(основание правомочия решение суда и др.)

проживающий по адресу: ___________________________________________________,

(указывается адрес места жительства законного представителя Заказчика)

с другой стороны, совместно именуемые в дальнейшем "Стороны", заключили настоящий Договор о нижеследующем.

I. Предмет Договора

1. Заказчик поручает, а Исполнитель обязуется оказать социальные услуги Заказчику на основании индивидуальной программы предоставления социальных услуг Заказчика, выданной в установленном порядке (далее - Услуги, индивидуальная программа), которая является неотъемлемой частью настоящего договора, а Заказчик обязуется оплачивать указанные Услуги, за исключением случаев, когда законодательством о социальном обслуживании граждан в Российской Федерации предусмотрено предоставление социальных услуг бесплатно ².

2. Заказчику предоставляются Услуги надлежащего качества в соответствии с порядком предоставления социальных услуг, утверждаемым уполномоченным органом государственной власти.

3. Сроки и условия предоставления конкретной Услуги устанавливаются в соответствии со сроками и условиями, предусмотренными для предоставления соответствующих Услуг индивидуальной программой, и в согласованном Сторонами виде являются приложением к настоящему Договору.

4. Место оказания Услуг: ____________________________________________.

(указывается адрес места оказания услуг)

5. По результатам оказания Услуг Исполнитель представляет Заказчику акт сдачи-приемки оказанных Услуг, подписанный Исполнителем, в 2 экземплярах, составленный по форме, согласованной Сторонами, который является неотъемлемой частью настоящего Договора.

II. Взаимодействие Сторон ³

6. Исполнитель обязан:

а) предоставлять Заказчику Услуги в соответствии с индивидуальной программой, настоящим Договором и порядком предоставления социальных услуг, утверждаемым уполномоченным органом государственной власти;

б) предоставлять бесплатно в доступной форме Заказчику (законному представителю Заказчика) информацию о его правах и обязанностях, о видах Услуг, которые оказываются Заказчику, сроках, порядке и об условиях их предоставления, о тарифах на эти Услуги, их стоимости для Заказчика либо о возможности получения их бесплатно;

в) использовать информацию о Заказчике в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации о персональных данных требованиями о защите персональных данных;

г) обеспечивать Заказчику возможность свободного посещения его законными представителями, адвокатами, нотариусами, представителями общественных и (или) иных организаций, священнослужителями, а также родственниками и другими лицами в дневное и вечернее время;

д) обеспечивать сохранность личных вещей и ценностей Заказчика;

е) своевременно информировать Заказчика в письменной форме об изменении порядка и условий предоставления Услуг, оказываемых в соответствии с настоящим Договором, а также их оплаты;

ж) вести учет Услуг, в установленном порядке, оказанных Заказчику;

з) исполнять иные обязанности в соответствии с нормами действующего законодательства.

7. Исполнитель имеет право:

а) отказать в предоставлении Услуг Заказчику в случае нарушения им условий настоящего Договора, а также в случае возникновения у Заказчика, получающего Услуги в стационарной форме социального обслуживания, медицинских противопоказаний, указанных в заключении уполномоченной медицинской организации;

б) требовать от Заказчика соблюдения условий настоящего Договора, а также соблюдения правил внутреннего распорядка для получателей социальных услуг;

в) получать от Заказчика информацию (сведения, документы), необходимые для выполнения своих обязательств по настоящему Договору. В случае непредставления либо неполного предоставления Заказчиком такой информации (сведений, документов) Исполнитель вправе приостановить исполнение своих обязательств по настоящему Договору до предоставления требуемой информации (сведений, документов);

г) в одностороннем порядке изменить размер оплаты Услуг, установленный в разделе III настоящего Договора, в случае изменения среднедушевого дохода Заказчика и (или) предельной величины среднедушевого дохода, установленной законом субъекта Российской Федерации, известив об этом письменно Заказчика в течение двух дней со дня таких изменений.

8. Исполнитель не вправе передавать исполнение обязательств по настоящему Договору третьим лицам.

9. Заказчик (законный представитель Заказчика) обязан:

а) соблюдать сроки и условия настоящего Договора;

б) представлять в соответствии с нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации сведения и документы, необходимые для предоставления Услуг, предусмотренные порядком предоставления социальных услуг, утвержденным уполномоченным органом государственной власти, а также сведения и документы для расчета среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно в целях реализации Федерального закона "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" в соответствии с Правилами определения среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 18 октября 2014 г. N 1075 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2014, N 43, ст. 5910);

в) своевременно информировать Исполнителя об изменении обстоятельств, обусловливающих потребность в предоставлении Услуг, влияющих на размер среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно в целях реализации Федерального закона "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации";

г) оплачивать своевременно Услуги в объеме и на условиях, которые предусмотрены настоящим Договором;

д) информировать в письменной форме Исполнителя о возникновении (изменении) обстоятельств, влекущих изменение (расторжение) настоящего Договора;

е) уведомлять в письменной форме Исполнителя об отказе от получения Услуг, предусмотренных настоящим Договором;

ж) соблюдать порядок предоставления социальных услуг, соответствующий форме социального обслуживания, а также правила внутреннего распорядка для получателей социальных услуг;

з) сообщать Исполнителю о выявленных нарушениях порядка предоставления социальных услуг, утвержденного уполномоченным органом государственной власти.

10. Заказчик (законный представитель Заказчика) имеет право:

а) на уважительное и гуманное отношение;

б) на получение бесплатно в доступной форме информации о своих правах и обязанностях, видах Услуг, которые будут оказаны Заказчику в соответствии с индивидуальной программой, сроках, порядке и условиях их предоставления, о тарифах на эти Услуги, их стоимости для Заказчика;

в) на отказ от предоставления Услуг;

г) на защиту своих прав и законных интересов в соответствии с законодательством Российской Федерации;

д) на обеспечение условий пребывания в организациях социального обслуживания, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям, а также на надлежащий уход;

е) на свободное посещение законными представителями, адвокатами, нотариусами, представителями общественных и (или) иных организаций, священнослужителями, а также родственниками и другими лицами в дневное и вечернее время;

ж) на защиту своих персональных данных при использовании их Исполнителем;

з) на сохранность личных вещей и ценностей Заказчика при нахождении у Исполнителя;

и) потребовать расторжения настоящего Договора при нарушении Исполнителем условий настоящего Договора.

III. Стоимость Услуг, сроки и порядок оплаты ⁴

11. Стоимость Услуг, предусмотренных настоящим Договором, составляет 0 рублей в месяц.

12. Заказчик осуществляет оплату Услуг _______________________________

(указать период оплаты)

______________________________________________________________________

(ежемесячно, ежеквартально, по полугодиям или иной платежный период в рублях)

______________________________________________________________________

время оплаты (например, не позднее определенного числа периода, в рублях)

______________________________________________________________________

время оплаты (например, не позднее определенного числа периода, подлежащего оплате, или не позднее определенного числа периода, предшествующего (следующего за периодом оплаты)

______________________________________________________________________

IV. Основания изменения и расторжения Договора ⁶

13. Условия, на которых заключен настоящий Договор, могут быть изменены либо по соглашению Сторон, либо в соответствии с законодательством Российской Федерации.

14. Настоящий Договор может быть расторгнут по соглашению Сторон. По инициативе одной из Сторон настоящий Договор может быть расторгнут по основаниям, предусмотренным законодательством Российской Федерации.

15. Настоящий Договор считается расторгнутым со дня письменного уведомления Исполнителем Заказчика об отказе от исполнения настоящего Договора, если иные сроки не установлены настоящим Договором.

V. Ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по Договору ⁷

16. Стороны несут ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему Договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

VI. Срок действия Договора и другие условия

17. Настоящий Договор вступает в силу со дня его подписания Сторонами (если иное не указано в Договоре) и действует до ______________.

(указать срок)

18. Договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу.

VII. Адрес (место нахождения), реквизиты и подписи Сторон

Исполнитель

Заказчик

Государственное бюджетное учреждение
города Москвы

____________________________________
____________________________________

Данные документа, удостоверяющего
личность Заказчика

Адрес (место нахождения исполнителя)

Адрес Заказчика

Заведующий отделением

___________/ _______________________

___________/ ______________________

М.П.

----------------------

1 - Заполняется в случае заключения договора законным представителем гражданина, признанного нуждающимся в социальном обслуживании.

2 - Части 1 и 3 статьи 31 Федерального закона "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 7007; 2014, N 30, ст. 4257).

3 - Стороны по своему усмотрению вправе дополнить настоящий раздел иными условиями.

4 - Стороны по своему усмотрению вправе дополнить настоящий раздел иными условиями.

5 - Части 1 и 3 статьи 31 Федерального закона "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 7007, 2014, N 30, ст. 4257).

6 - Стороны по своему усмотрению вправе дополнить настоящий раздел иными условиями.

7 - Стороны по своему усмотрению вправе дополнить настоящий раздел иными условиями.

Форма 4

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

______________________________________________________________________

(наименование органа, уполномоченного на составление индивидуальной программы предоставления социальных услуг)

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

"___" __________ 20__ г.

N ______

(дата составления)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

2. Пол _______________ 3. Дата рождения ______________________________

4. Адрес места жительства: почтовый индекс _______, город (район) _________ поселение, улица ______________________, дом N _____, корпус ____, квартира ______, телефон

5. Адрес места работы:

6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа паспорт гражданина РФ:

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

7. Контактный e-mail (при наличии) ___________________________________

8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок ____________________________

9. Форма социального обслуживания ____________________________________

10. Виды социальных услуг:

I. Социально-бытовые

N п/п	Наименование социально-бытовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

II. Социально-медицинские

N п/п	Наименование социально-медицинской услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

III. Социально-психологические

N п/п	Наименование социально психологической	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

IV. Социально-педагогические

N п/п	Наименование социально педагогической	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

V. Социально-трудовые

N п/п	Наименование социально-трудовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

VI. Социально-правовые

N п/п	Наименование социально-правовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

1. Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, м2, шт., место, комплект и т.п.) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.

2. При заполнении графы "срок предоставления услуги" указывается дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.

3. При заполнении графы "отметка о выполнении" поставщиком социальных услуг делается запись: "выполнена", "выполнена частично", "не выполнена" (с указанием причины)

11. Условия предоставления социальных услуг ¹: _______________________

______________________________________________________________________

(поставщиком социальных услуг указываются необходимые условия, которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании социальных услуг с учетом формы социального обслуживания)

12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

Наименование поставщика социальных услуг	Адрес места нахождения поставщика социальных услуг	Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, e-mail и т.п.)

С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласен

____________________________________
(подпись получателя социальных услуг или
его законного представителя ⁴)

_____________________
(расшифровка подписи)

Лицо, уполномоченное на
подписание индивидуальной программы
предоставления социальных услуг
уполномоченного органа
субъекта Российской Федерации

Начальник отдела социальной защиты
населения _________________ района
________________ административного
округа города Москвы
__________________________________
(должность лица)

_____________________
(расшифровка подписи)

----------------------

⁴ - Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись.

Форма 5

СОГЛАСИЕ
ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ РЕБЕНКА (ДЕТЕЙ) НА РАБОТУ ПСИХОЛОГА С НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИМИ

Директору ГБУ ЦСПСиД "___________________"
от законного представителя несовершеннолетнего (них)
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
(ФИО несовершеннолетних)
__________________________________________
(ФИО законного представителя)

Заявление

Я, __________________________________________, даю согласие на оказание социально-психологических услуг в индивидуальной и групповой форме в ГБУ ЦСПСиД _______________ несовершеннолетнему (ним) ребенку/детям, которого(ых) являюсь законным представителем:

______________________________________________________________________

(ФИО несовершеннолетних)

в виде психолого-педагогического консультирования, психологической поддержки и сопровождения, психологической диагностики, психологической коррекции и психологического тренинга.

"___" __________ 20__ г. __________________
(дата) (подпись)

___________________________
(ФИО)

Выдержки из Закона города Москвы от 7 октября 2009 г. N 43 "О психологической помощи населению в городе Москве":

Статья 8. Права получателя психологической помощи

1. Получатели психологической помощи имеют право на:

1) получение профессиональной, квалифицированной и специализированной психологической помощи при условии соблюдения ими норм и правил, установленных лицом, оказывающим психологическую помощь;

2) выбор лица, оказывающего психологическую помощь, вида психологической помощи и формы ее оказания;

3) сохранение конфиденциальности информации личного характера, ставшей известной специалисту-психологу в процессе оказания психологической помощи, за исключением случаев, когда такая информация предоставляется в порядке, установленном федеральным законодательством.

2. Сбор данных и присутствие третьих лиц в процессе оказании психологической помощи допускается только с согласия получателя психологической помощи.

3. Получатель психологической помощи вправе отказаться от ее получения на любом этапе.

4. Психологическая помощь оказывается на основании добровольного личного обращения получателя психологической помощи, его опекуна, попечителя, другого законного представителя.

С законодательством ознакомлен:

________________ __________________________
(подпись) (ФИО)

Форма 6

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о выполнении индивидуальной программы предоставления социальных услуг от ______________ N _____

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг реализована полностью (не полностью) (нужное подчеркнуть)

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-бытовых социальных услуг: ____________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-медицинских социальных услуг: ____________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-психологических социальных услуг: ____________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-педагогических социальных услуг: ____________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-трудовых социальных услуг: ____________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-правовых социальных услуг: ____________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов: ____________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления мероприятий по социальному сопровождению: ____________________________________.

Примечание: Оценка результатов указывается на основании анализа реализации индивидуальной программы предоставления социальных услуг применительно к улучшению условий жизнедеятельности и (или) расширению возможностей получателя социальных услуг самостоятельно обеспечивать свои жизненные потребности.

Рекомендации:

______________________________________________________________________

__________________________________
(подпись лица, уполномоченного на
подписание индивидуальной программы
предоставления социальных услуг)

_____________________________
(расшифровка подписи)

М.П.	"___" _________ 20__ г.

Форма 7

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПЕРВИЧНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ СЕМЬИ

Несовершеннолетнего(ей) (ФИО, дата рождения) _________________________

Родители (ФИО) _______________________________________________________

Дата составления заключения: _____________

Социально-бытовые условия	Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади	не удовлетворительное удовлетворительное
	Жилищно-бытовые условия ребенка	благоустроенный не благоустроенный ветхий аварийный наличие отдельной комнаты у ребенка отсутствие отдельной комнаты у ребенка наличие отдельного спального места у ребенка отсутствие отдельного спального места у ребенка наличие места для игр, занятий, игрушек, книг соответственно возрасту отсутствие места для игр, занятий, игрушек, книг соответственно возрасту
	Обеспечение безопасности	Открытый доступ к опасным предметам: нет Если да, то: визуальное нарушение в работе электрических приборов колюще-режущие предметы (ножи, стекло и др.) легковоспламеняющиеся, ядовитые вещества и др. риск нанесения ребенку вреда в домашних условиях да нет
Социальное окружение семьи	Социальная адаптация
	Адекватность поведения ребенка в различной обстановке	адекватно не адекватно, пояснение ______________________________________________________________
	Наличие навыков общения с окружающими	да нет, пояснение _____________________________________________________________
	Навыки самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка	да нет, пояснение _____________________________________________________________
	Социальные связи ребенка и его семьи: с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.	хочет ходить в ДОУ, СОШ не хочет ходить в ДОУ, СОШ у ребенка есть друзья у ребенка нет друзей семья идет на контакт с окружающими семья ведет замкнутый образ жизни
	Круг общения родителей	есть ресурсное окружение нет ресурсного окружения иное _____________________________________________________
Проблемы взаимоотношений между членами семьи	Уровень родительской компетентности
	Участие матери/отца в воспитании и содержании ребенка. Проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка Способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи, а также удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка)	Мать	Отец
		проживает совместно с ребенком да нет, указать причину ______________________________ проявляет привязанность к ребенку да / нет _____________________________ - удовлетворяет основные нужды ребенка (питание, жилье, гигиена, одежда, медицинская помощь) да / нет _____________________________ понимает и выражает желание обеспечить основные потребности ребенка да нет ______________________________ ______________________________	проживает совместно с ребенком да нет, указать причину ______________________________ проявляет привязанность к ребенку да / нет _____________________________ - удовлетворяет основные нужды ребенка (питание, жилье, гигиена, одежда, медицинская помощь) да / нет _____________________________ понимает и выражает желание обеспечить основные потребности ребенка да нет ______________________________ ______________________________
	Личностные особенности родителей (их влияние на развитие ребенка, особенности характера родителей)
	Особенности общения родителей с детьми	эмоционально теплые уважительные формальные, дистанцированные отвергающие или обвиняющие контролирующие конфликтные нестабильные (чередование указанных выше вариантов) Обоснование: ___________________________________________________
	Угроза нормальному воспитанию и развитию ребенка: отсутствует; имеется со стороны родителей, одного из них, со стороны других членов семьи	зависимость родителей от ПАВ (алкоголь, наркотики и др.) тяга родителей к бродяжничеству агрессивное поведение по отношению к детям жестокое обращение по отношению к детям иное ________________________________________________________
	Детско-родительские отношения (отношения и привязанности ребенка к каждому из родителей и другими членами семьи, стиль родительского воспитания, степень включенности ребенка в жизнедеятельность семьи)	бьют ребенка не бьют ребенка унижают ребенка не унижают ребенка кормят ребенка не кормят ребенка интересуются потребностями и нуждами ребенка не интересуются потребностями и нуждами ребенка иное ________________________________________________________
	Сведения о ребенке
	Личностные особенности ребенка
	Эмоциональное состояние ребенка	По поведенческим проявлениям ребенка проявляет радость проявляет тревожность с легкостью вступает в контакт замкнут, агрессивен, безразличен не боится людей боится людей иное ________________________________________________________
	Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком)	соответствует возрасту / не соответствует возрасту наличие инвалидности наличие хронических заболеваний наличие особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком (описание): _____________________________________________________ _______________________________________________________________
	Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу ребенка и т.д.)	Нормы личной гигиены ребенка (волосы, ногти, кожные покровы) соблюдает не соблюдает одежда и обувь: соответствие размеру и полу несоответствие размеру и полу соответствие сезону несоответствие сезону
	Воспитание и образование
	Форма освоения образовательных программ, посещение образовательных учреждений, в том числе учреждений дополнительного образования детей	Посещает ДОУ да нет N, адрес (по возможности) __________________________________________ Посещает СОШ да нет N, адрес (по возможности) __________________________________________ форма освоения образовательных программ: очная очно-заочная дистанционная семейная надомная Посещает дополнительные кружки, секции, занятия (со слов) да нет
	Успехи и проблемы в освоении образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка	выявлены проблемы не выявлены проблемы Описание _______________________________________________________
	Режим дня ребенка, режим сна, питания, их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям	да нет
	Организация свободного времени и отдыха	организовано не организовано Если организованно, то каким образом _________________________________
	Наличие развивающей и обучающей среды
		Ресурсы семьи	Обстоятельства, способствующие семейному неблагополучию
Индивидуальные особенности личности ребенка/родителей (здоровье, поведение, стрессоустойчивость, особенности личности ребенка/родителя)		трудностей не выявлено Обоснование: ___________________ _______________________________ _______________________________	выявлены трудности Обоснование: ___________________ _______________________________ _______________________________
"семья" (взаимоотношения между членами семьи, единые жизненные взгляды и убеждения у членов семьи, занятость, материальное положение, наличие проблемы со злоупотреблением родителями ПАВ, наличие проблем в детско-родительских отношений, низкий уровень родительской компетентности и т.д.)		трудностей не выявлено Обоснование: ___________________ _______________________________ _______________________________	выявлены трудности Обоснование: ___________________ _______________________________ _______________________________
"окружение" (общество, друзья, сеть социальных контактов, наличие неблагополучной социальной и экономической среды)		трудностей не выявлено Обоснование: ___________________ _______________________________ _______________________________	выявлены трудности Обоснование: ___________________ _______________________________ _______________________________
"школа, образование" (наличие связи между семьей и образовательным учреждением, трудности в получении образования, конфликт с учителями, сверстниками, прогулы, низкая успеваемость и т.д.)		трудностей не выявлено Обоснование: ___________________ _______________________________ _______________________________	выявлены трудности Обоснование: ___________________ _______________________________ _______________________________
Итоговое заключение	Угроза жизни, здоровья, нормальному воспитанию и развитию ребенка	отсутствует имеется со стороны родителей одного из них со стороны других членов семьи
	Родительское попечение над ребенком	имеется отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя)
	Помощь, в которой нуждается ребенок	налаживание взаимоотношений "ребенок-родитель" налаживание взаимоотношений семейного окружения (бабушки, дедушки и др.) сопровождение в остроконфликтном бракоразводном процессе улучшение взаимоотношений между детьми предоставление временного жилья (убежища) помощь в разрешении конфликтной ситуации содействие в трудоустройстве выплаты и пособия организация летнего отдыха материальная помощь содействие в получении юридической, медицинской помощи другое __________________________________________________________
	Помощь, в которой нуждается семья
	Рекомендуемые формы защиты прав ребенка:	в данный момент семья в помощи не нуждается принятие решения о необходимости социального обслуживания (сопровождения) семьи временное размещение в медицинскую организацию с последующим принятием решения о дальнейшем жизнеустройстве ребенка отобрание ребенка при непосредственной угрозе жизни (ст. 77 СК)

Форма 8

ПЛАН
ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ РЕБЕНКА *

Ф.И.О., год рождения ребенка _________________________________________

Домашний адрес _______________________________________________________

Ф.И.О., год рождения родителей или иных законных представителей ребенка

______________________________________________________________________

Краткое описание факта нарушения прав и законных интересов ребенка, в том числе жестокого обращения с ним

______________________________________________________________________

Выявленные непосредственные угрозы для безопасности ребенка

______________________________________________________________________

Дополнительные факторы риска жестокого обращения с ребенком в семье (история семьи, детская ранимость)

______________________________________________________________________

Факторы, способствующие снижению риска жестокого обращения с ребенком в семье

______________________________________________________________________

Перечень
мероприятий по обеспечению безопасности ребенка

Мероприятия по обеспечению безопасности ребенка	Срок выполнения. Ответственный	Подпись

Подписи сторон

Специалист	Родитель(ли)

----------------------

* - Применяется только при наличии угрозы жизни и здоровью ребенка.

Форма 9

ФОРМА
ОЦЕНКИ БЕЗОПАСНОСТИ И ОЦЕНКИ РИСКА ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ С РЕБЕНКОМ

1. Оценка безопасности нахождения ребенка в данной семье

Во время проведения обследования семьи непосредственные угрозы для жизни, здоровья, развития ребенка ____________________________________________ (Ф.И.О., г.р.)

Не выявлены/выявлены и составлен план безопасности.

2. Оценка риска жестокого обращения с ребенком

Факторы		Уровень риска
1.	Возраст ребенка	низкий	умеренный	высокий
2.	Особенности развития и личности ребенка	низкий	умеренный	высокий
3.	Особенность травм
	3.1. Локализация травмы	низкий	умеренный	высокий
	3.2. Тип травмы	низкий	умеренный	высокий
	3.3. Частота нанесения травмы	низкий	умеренный	высокий
4.	Особенности поведения родителей, говорящие о возможности жестокого обращения	низкий	умеренный	высокий
5.	Роль эмоционального вреда	низкий	умеренный	высокий
6.	Индивидуальные особенности родителей
	6.1. Готовность родителей признать случай жестокого обращения с ребенком	низкий	умеренный	высокий
	6.2. Заболевания, влияющие на поведение родителей	низкий	умеренный	высокий
	6.3. Родительские навыки воспитания	низкий	умеренный	высокий
7.	Свобода доступа виновника насилия к ребенку	низкий	умеренный	высокий
8.	Бытовые условия и окружение	низкий	умеренный	высокий
9.	Предыдущие сообщения или случаи жестокого обращения	низкий	умеренный	высокий
10.	Восприимчивость к кризисам	низкий	умеренный	высокий

Итоговая оценка риска жестокого обращения

С ребенком ____________________________________________________ (Ф.И.О., г.р.)

______________________________________________________________________

Подпись специалиста(ов)

___________________________________/

____________________/

___________________________________/

____________________/

"___" ________________ 20__ г.

Форма 10

ГЕНОГРАММА СЕМЬИ

Многие стереотипы поведения воспроизводятся в поколениях. Многие закономерности взаимодействия воспроизводятся в поколениях. С помощью генограммы можно узнать семейную историю и правильно ее записать. Ее придумал Мюррей Боуэн. Всем было бы полезно составить генограмму своей семьи.

ГАРАНТ:

См. Схему в редакторе Adobe Reader

Симбиотические отношения - это очень близкие отношения с выраженной эмоциональной зависимостью людей друг от друга. При увеличении межличностной дистанции у этих людей растет тревога. Дети-симбиотики с трудом переносят даже кратковременную разлуку с близким взрослым. Симптоматическое поведение в этих случаях возникает тогда, когда возникает любая угроза разрушения близости.

Дистантные отношения - это когда люди говорят друг другу "здравствуйте - до свидания", а все остальное они говорят другим людям.

Эмоциональный разрыв - люди не общаются друг с другом после того, как у них был период конфликтов.

Конфликтные отношения - отношения сохраняются, но сопровождаются конфликтами и короткими периодами перемирий.

Амбивалентные отношения - люди испытывают друг к другу сильные противоречивые чувства: любовь и ненависть в одно и то же время, гнев и вину, стыд и ярость. Как правило, такие отношения сопровождаются периодами конфликтов и периодами близких отношений.

В генограмме на полях указываются имена, даты рождения и смертей, а также важные события в жизни семьи (переезды, решительные изменения образа жизни, насильственные смерти, аресты, какое-то хроническое заболевание, которое потом резко меняет жизнь). Если какой-то член семьи является родоначальником семейной легенды - это важно. Если пол ваших дальних предков или родственников известен - хорошо, если нет - рисуются только палочки в соответствующем количестве. Сколько людей вы хотите включить в вашу генограмму - это тоже диагностический признак. Захотелось включить много людей, значит, этому есть причины, а что за причины - надо разбираться по ходу дела.

Семейная история дает возможность узнать определенные стереотипы и особенности, которые повторяются из поколения в поколение. Есть определенные закономерности, которые почти всегда воспроизводятся. Например, уровень дифференциации. Это понятие было введено Мюрреем Боуэном и означает оно степень эмоциональной независимости и самодостаточности людей, составляющих семью. Чем более высок уровень дифференцированности, тем более функциональна семья.

Форма 11

ФОРМА ДЛЯ СОСТАВЛЕНИЯ ЭКОКАРТЫ СЕМЬИ

Экокарта - это графическое отображение информации о характере сети социальных контактов семьи, полученной в ходе комплексной оценки ситуации в семье. На экокарте должны быть зафиксированы установленным образом (см. условные обозначения) возможные поддерживающие ресурсы и характер взаимодействия с ними семьи.

Форма 12

ФОРМА
"КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СЕМЕЙНОЙ СИТУАЦИИ"

СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ РИСКА ПО ДАННОМУ ФАКТОРУ

Высокая (нужно работать)

Средняя (зона риска)

Низкая (сильная сторона)

Факторы

Возможности у ребенка защитить себя

Физическое/когнитивное/социальное развитие ребенка

Эмоциональная/поведенческая деятельность

Социальные навыки

Состояние физического здоровья родителей

Состояние психического здоровья

Наличие в семье домашнего насилия

Употребление членами семьи психоактивных веществ

Стрессоустойчивость

Родительские навыки

Роль семьи, взаимодействия и взаимоотношения

Умение использовать ресурсы, владение навыками ведения домашнего хозяйства

Связь с родственниками, социальные и общественные связи

Насилие/пренебрежение потребностям ребенка со стороны род-лей в прошлом

Насилие, пережитое родителями в детстве

Влияние опыта из прошлого на отношение семьи к специалистам

Оценка положения ребенка

Проблемы родителей в удовлетворении потребностей ребенка в уходе и заботе

Оценка семейной ситуации

Жестокое обращение в истории семьи

Форма 13

ФОРМА
"Оценка психосоциальных факторов, связанных с риском жестокого обращения с ребенком"

СТЕПЕНЬ ПРОЯВЛЕНИЯ ФАКТОРА
Высокая
Средняя
Низкая
Факторы оценки	Самооценка родителя	Способность доверять окружающим	Требование/ожидание эмоциональной поддержки от детей. Ролевая инверсия в родительско-детских отношениях	Использование детей для повышения самооценки родителей	Способность родителей к эмоционально-волевой регуляции поведения	Степень понимания потребностей ребенка и способность к эмпатии	Отношение родителя к применению насилия в межличностном взаимодействии	Состояние психического здоровья родителя	Индивидуальные особенности личности и развития ребенка	Наличие кризиса в семье, уровень стрессоустойчивости родителя	Уровень материального благополучия и возможности получения поддержки
Факторы оценки	I	II	III	IV	V	VI	VII	VIII	XI	X	XI

Форма 14

Основные гипотезы о природе трудностей, ставших основанием для открытия случая
Дата	Факты, выявленные в ходе посещения семьи	Рабочие гипотезы о причинах нарушения прав ребенка в семье

ФИО специалиста ___________________________________________________________

Должность _________________________________________________________________

_____________________

(подпись)

"___" ___________ 20__ г.

Форма 15

Заключение
по итогам использования диагностических инструментов в рамках применения технологии "Организация работы со случаем нарушения прав и законных интересов ребенка"

Диагностические инструменты	Полученные результаты
"Оценка безопасности нахождения ребенка в данной семье и оценка риска нарушения прав и законных интересов ребенка в семье"
"Генограмма семьи"
"Экокарта семьи"
"Комплексная оценка семейной ситуации"
"Оценка психосоциальных факторов, связанных с риском нарушения прав и законных интересов ребенка в семье"
Основные гипотезы о природе трудностей, ставших основанием для открытия случая
Анализ полученных результатов в процессе диагностики с применением вышеперечисленных инструментов, описание ресурсов семьи, позволяющие обосновать целесообразность оказания социальных услуг данной семьей

Форма 16

ПЛАН
СОВМЕСТНЫХ ДЕЙСТВИЙ

на период с "___" ________ 20__ г. по "___" ________ 20__ г.

Состав семьи: Ф.И.О., год рождения, характер родства
1. ___________________________. 2. ___________________________.	3. _______________________________. 4. _______________________________.
Проблема случая ______________________________________________________ Природа проблемы _____________________________________________________ Основная цель работы _________________________________________________ Промежуточные цели работы: ___________________________________________
1. _____________________________ 2. _____________________________ 3. _____________________________	4. _________________________________ 5. _________________________________ 6. _________________________________
Действия родителей	Действия специалистов	Срок выполнения * /ответственный
Промежуточная цель N 1:



Промежуточная цель N 2:

Подпись участников:

Куратор случая ______________________

Родители ______________________
______________________

----------------------

* Сроки выполнения действий индивидуально обговариваются с семьей.

Форма 17

ОТЧЕТ
субъекта профилактики, ответственного за реализацию ИПР, ИППСУ, представляемый на Экспертный консилиум

"___" ____________ 20__ г.

1. Наименование организации, ответственной за реализацию ИПР, ИППСУ

_____________________________________________________________________.

2. Вид консилиума плановый внеплановый

3. Сведения о родителях/законных представителях ребенка.

Информация	Мать	Отец
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Место жительства (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
Место пребывания (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

4. Сведения о ребенке.

Информация

Ребенок

ФИО ребенка, дата рождения

Воспитание и образование

Посещает ДОУ да нет

N, адрес ____________________________________

Посещает СОШ да нет

N, адрес ____________________________________

форма освоения образовательных программ:

очная

очно-заочная

дистанционная

семейная

надомная

5. Проблема случая: (указать выявленную форму нарушения прав и законных интересов несовершеннолетнего):

физическое насилие

психическое (эмоциональное) насилие

сексуальное насилие (или развращение)

попытки суицида

отсутствие заботы о ребенке, в результате чего нарушается его эмоциональное состояние

отсутствие ухода и заботы в соответствии с возрастом, индивидуальными потребностями ребенка

не удовлетворяются потребности ребенка в питании, одежде, жилье

нарушения прав ребенка на получение образования

нарушение прав ребенка на получение медицинской помощи

6. Природа/причины возникновения случая:

	Причины	Примечание
	Дефициты знаний, умений, навыков, необходимых для обеспечения благополучия ребенка в семье
	Особенности самочувствия и здоровья родителей
	Особенности самочувствия и здоровья ребенка
	Трудная жизненная ситуация в семье (материальные трудности)
	Отсутствие позитивного социального окружения
	Личностные особенности родителей, негативно влияющие на уровень благополучия ребенка в семье
	Конфликтные отношения в семье
	Другое

7. Промежуточные цели работы с семьей:

Выбрать и заполнить только те пункты, которые соответствуют ситуации в данной семье. В случае необходимости, внести дополнительные промежуточные цели/задачи в графу "иное".

Промежуточные цели/задачи	Степень достижения			Примечание
Промежуточные цели/задачи	полностью достигнута	частично достигнута	не достигнута	Примечание
Родители ведут трезвый образ жизни на протяжении _____ месяцев
Семья имеет стабильный доход, позволяющий родителям самостоятельно удовлетворять минимальные потребности ребенка
Родители знают, умеют своевременно распознавать и адекватно удовлетворять минимальные потребности своих детей
Родители знают, к кому обратиться за поддержкой, и готовы это сделать в трудной ситуации
Здоровье и самочувствие родителей позволяет им самостоятельно и стабильно обеспечивать необходимый уровень благополучия детей в семье
Дети получают всю медицинскую помощь, которая необходима им в связи с особенностями их самочувствия, здоровья и уровня развития
Родители способны самостоятельно справляться со стрессом, при необходимости знают к кому обратится за помощью, делают это самостоятельно и своевременно
Иное (дополнить при необходимости)

8. Основная цель работы с семьей:

Основная цель работы	Степень достижения			Примечание
Основная цель работы	полностью достигнута	частично достигнута	не достигнута	Примечание
Индивидуальные потребности ребенка удовлетворены в полном объеме со стороны родителей или лиц их замещающих

9. Предложения субъекта профилактики, ответственного за реализацию ИПР, ИППСУ, представляемые на Консилиум по итогам работы с семьей:

прекратить социальное обслуживание/индивидуальную профилактическую работу в связи с выходом семьи из трудной жизненной ситуации или по иным объективным причинам

прекратить социальное обслуживание ребенка в стационарной форме и передать его на воспитание родителям (законным представителям) с последующим заключением договора с родителями/законными представителями ребенка на оказание социальных услуг в полустационарной форме, включая сопровождение (по месту жительства ребенка)

прекратить социальное обслуживание в стационарной форме в связи с выходом семьи из трудной жизненной ситуации и возвратом ребенка в семью или по иным объективным причинам

продолжить социальное обслуживание в стационарной форме в связи с отсутствием улучшения жизненной ситуации в семье

продлить социальное обслуживание/индивидуальную профилактическую работу в связи с отсутствием улучшения жизненной ситуации в семье

10. Обоснование принятого решения: ___________________________________

______________________________________________________________________

11. Прилагаемые документы:

ИПР ИППСУ иные:

______________________________________________________________________

12. Подпись директора Центра

Директор

Форма 18

Протокол
заседания Экспертного консилиума по оценке эффективности работы с семьей

ОСЗН __________________________ района ___________________ округа

Дата проведения заседания: ________________________

Присутствовали:

ФИО	Должность	Ведомство, учреждение

Повестка заседания:

1. Анализ эффективности работы с несовершеннолетним и его семьей по итогам реализации индивидуальных планов реабилитации несовершеннолетнего и его семьи (ИПР) и индивидуальных программ предоставления социальных услуг несовершеннолетнему и его семье (ИППСУ) за период _______________________.

ФИО ребенка __________________________________________________________

Дата рождения ребенка ________________________________________________

ФИО родителей/законных представителей

______________________________________________________________________

Рекомендовать:

	прекратить социальное обслуживание/индивидуальную профилактическую работу в связи с выходом семьи из трудной жизненной ситуации или по иным объективным причинам
	прекратить социальное обслуживание ребенка в стационарной форме и передачи его на воспитание родителям (законным представителям) с последующим заключением договора с родителями/законными представителями ребенка на оказание социальных услуг, включая сопровождение (по месту жительства ребенка)
	прекратить социальное обслуживание в стационарной форме в связи с выходом семьи из ситуации и возвратом ребенка в семью или по иным объективным причинам
	инициировать процедуру ограничения/лишения родительских прав с целью защиты интересов ребенка и ограждения его от опасности нахождения с родителями
	продолжить социальное обслуживание в стационарной форме в связи с отсутствием улучшения жизненной ситуации в семье
	продлить социальное обслуживание/индивидуальную профилактическую работу в связи с отсутствием улучшения жизненной ситуации в семье, внести следующие коррективы в план ИПР:

N п/п	Причины социально опасного положения/трудной жизненной ситуации	Мероприятия	Сроки реализации	Ответственный за оказание помощи	Результаты

Председатель _______________________/ ___________________/

Участники:

1. ________________________________/ ____________________/

2. ________________________________/ ____________________/

3. ________________________________/ ____________________/

4. ________________________________/ ____________________/

5. ________________________________/ ____________________/

Секретарь _________________________/ ____________________/

Форма 19

УТВЕРЖДЕНО
на заседании комиссии по делам
несовершеннолетних и защите их прав
района ___________________
постановление от "___" __________ 20__ г.

План
индивидуально-профилактической работы с несовершеннолетним и его семьей

ФИО несовершеннолетнего
Возраст, вид занятий
Адрес места жительства
ФИО родителей или других законных представителей, место работы					Телефон:
Основные показатели и характеристика социально опасного положения несовершеннолетнего:

N п/п	Причины социально опасного положения	Мероприятия	Сроки реализации	Ответственный за оказание помощи	Результаты

Должность, ФИО исполнителя __________________________

Контактный телефон __________________________

Форма 20

УТВЕРЖДЕНО
Начальник ОСЗН ______________ района
города Москвы
____________________________________
(ФИО руководителя)
"____" _____________________ 202_ г.

План
индивидуально-профилактической работы с несовершеннолетним и его семьей

ФИО несовершеннолетнего
Возраст, вид занятий
Адрес места жительства
ФИО родителей или других законных представителей, место работы					Телефон:
Основные показатели и характеристика трудной жизненной ситуации несовершеннолетнего:

N п/п	Причины трудной жизненной ситуации	Мероприятия	Сроки реализации	Ответственный за оказание помощи	Результаты

Должность, ФИО исполнителя __________________________

Контактный телефон __________________________

Форма 21

Индивидуальный план
предоставления социальных услуг получателя социальных услуг ________________________________________, д.р. ____________, по договору о предоставлении социальных услуг N _____ от "___" ___________ 20__ г.

Период оказания социальных услуг: с "___" ___________ 20__ г. по "___" ___________ 20__ г.

Исполнитель: Государственное бюджетное учреждение города Москвы

N п/п	Код и наименование услуги	Состав социальной услуги	Срок предоставления	Ответственный исполнитель (специалист)

От Исполнителя:
заведующий отделением
______________________________
"___" ___________ 20__ г.

От Заказчика:

____________________________
"___" ___________ 20__ г.

М.П.

Форма 22

Акт
приемки социальных услуг, предоставленных в соответствии с индивидуальной программой

от "___" ___________ 20__ г. N ____
по договору о предоставлении социальных услуг
N ______ от "___" ___________ 20__ г.

Период оказания социальных услуг: с "___" ___________ 20__ г. по "___" ____________ 20__ г.

Исполнитель: _________________________________________________________

(наименование организации социального обслуживания)

в лице: ______________________________________________________________

Заказчик: ____________________________________________________________

N п/п	Код и наименование услуги	Состав социальной услуги	Дата предоставления	Количество предоставленных услуг
1

Услуги предоставляются без взимания платы.

Вышеперечисленные социальные услуги выполнены полностью и в срок. Заказчик

претензий по объему, качеству и срокам оказания услуг претензий не имеет.

От Исполнителя:
заведующий отделением
______________________________
"___" ___________ 20__ г.

От Заказчика:

____________________________
"___" ___________ 20__ г.

М.П.

Форма 23

ОТЧЕТ
ОБ ИСПОЛНЕНИИ ПЛАНА СОВМЕСТНЫХ ДЕЙСТВИЙ

на период с "___" ________ 20__ г. по "___" ________ 20__ г.

Промежуточные цели работы *:

1. ________________________________ 2. ________________________________

3. ________________________________ 4. ________________________________

Дата	Промежуточная цель	Действия специалистов	Результаты исполнения (если целью не достигнута указать причины и дальнейший план действий)

Должность, ФИО, подпись куратора случая ______________________________

Заполняется по мере выполнения мероприятий.

----------------------

* Промежуточные цели заполняются по итогам использования диагностических инструментов в рамках проведения технологии.

Форма 24

Информационная справка о случае

Дата формирования справки:

ФИО
Округ/район
Дата рождения:
Адрес проживания:
Д/сад/школа:
Состав семьи (ФИО родителей/или законных представителей, место работы):
Статус отработки случая (указывается статус карточки ребенка, один из пяти):
Причина закрытия случая (заполняется при закрытии случая):

Критерий(и) в работе (заполняется по дате внесения)
Дата	Источник поступления	Критерий(и) в работе	Уровень реагирования	Подтверждено	Не подтверждено

Описание ситуации (кратко)

Актуальное местонахождение ребенка:	в семье	в учреждении
	иное _________________________________________________
Период с ______ по ______года (3 мес.)
Какая работа проведена
Динамика изменений ситуации в семье
Период с ______ по ______года (3 мес.)
Какая работа проведена
Динамика изменений ситуации в семье
Период с ______ по ______года (3 мес.)
Какая работа проведена
Динамика изменений ситуации в семье
Период с ______ по ______года (3 мес.)
Какая работа проведена
Динамика изменений ситуации в семье

Критерий(и) из архива "..." (если в МСП нет данных, раздел скрывается)
Дата	Источник поступления	Критерий(и) в работе	Уровень реагирования	Подтверждено	Не подтверждено

Причина закрытия случая
Описание ситуации
Какая работа проведена

Добавляется в карточку автоматически

Добавляется в карточку вручную специалистом

Форма 25

Отчет
о проведенной беседе/консультации/занятии

____________________________________________________________

(ФИО, специалиста)

"___" ______________ 20___ г.

Код услуги: _____________________

ФИО родителей (законных представителей) несовершеннолетнего:

______________________________________________________________________

Цель: ________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Используемые методики/методы/приемы:

______________________________________________________________________

Результаты:

______________________________________________________________________

Рекомендации родителям (законным представителям)/несовершеннолетнему:

______________________________________________________________________

___________________
подпись специалиста

Форма 26

Акт
обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи

Дата обследования "___" ______________ 20___ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалистов, проводивших обследование

______________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина (далее - ребенок)

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

свидетельство о рождении (при наличии):

серия ________ N _____________________ _______________________________

______________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

Паспорт (при наличии) ________________________________________________

______________________________________________________________________

(когда и кем выдано)

Контакты _____________________________________________________________

______________________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией; телефон)

Контакты _____________________________________________________________

______________________________________________________________________

(адрес фактического проживания и проведения обследования; телефон)

______________________________________________________________________

(адрес фактического проживания родителей/законных представителей, телефон)

1. Сведения о родителях ребенка

Информация	Мать	Отец
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Место жительства (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
Место пребывания (адрес места фактического проживания и проведения обследования)
Сведения о трудовой деятельности	не работает, по причине _____________________ работает; должность и место работы, контактные телефоны _____________________ режим и характер работы: 5/2 сменный постоянно временно иное	не работает, по причине _____________________ работает; должность и место работы, контактные телефоны _____________________ режим и характер работы: 5/2 сменный постоянно временно иное
Участие в воспитании и содержании ребенка	проживает совместно с ребенком да нет, указать причину _____________________ проявляет привязанность к ребенку да / нет удовлетворяет основные нужды ребенка (питание, жилье, гигиена, одежда, медицинская помощь) да / нет понимает и выражает желание обеспечить основные потребности ребенка да нет, указать причину _____________________ _____________________	проживает совместно с ребенком да нет, указать причину _____________________ проявляет привязанность к ребенку да / нет удовлетворяет основные нужды ребенка (питание, жилье, гигиена, одежда, медицинская помощь) да / нет понимает и выражает желание обеспечить основные потребности ребенка да нет, указать причину _____________________ _____________________
Проведению психологической диагностики	меня, моего/моих ребенка/детей не возражаю возражаю	меня, моего/моих ребенка/детей не возражаю возражаю

1.2. Родители в зарегистрированном браке.

состоят не состоят проживают совместно проживают раздельно

2. Сведения о ребенке

Состояние здоровья ребенка (общая визуальная оценка уровня физического развития)	соответствует возрасту/ не соответствует возрасту наличие инвалидности наличие хронических заболеваний наличие особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком) (описание): __________________________________ ____________________________________________
Внешний вид	Нормы личной гигиены ребенка (волосы, ногти, кожные покровы) соблюдает не соблюдает одежда и обувь: соответствие размеру и полу несоответствие размеру и полу соответствие сезону несоответствие сезону
Социальная адаптация	Развитие навыка общения соответствует возрасту да нет, пояснение ____________________________ ____________________________________________ Соблюдение режима дня (режим сна, питания, их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям) (со слов родителей) да нет
Воспитание и образование	Посещает ДОУ да нет N, адрес (по возможности) ______________________ Посещает СОШ да нет N, адрес (по возможности) ______________________ форма освоения образовательных программ: очная очно-заочная дистанционная семейная надомная Посещает дополнительные кружки, секции, занятия (со слов) да нет
Обеспечение безопасности (для несовершеннолетних до 7 лет)	Открытый доступ к опасным предметам: нет Если да, то: визуальное нарушение в работе электрических приборов колюще-режущие предметы (ножи, стекло и др.) легковоспламеняющиеся, ядовитые вещества и др. риск нанесения ребенку вреда в домашних условиях риск нанесения ребенку вреда в домашних условиях да нет
Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка	По поведенческим проявлениям ребенка проявляет радость проявляет тревожность с легкостью вступает в контакт замкнут, агрессивен, безразличен не боится людей боится людей

3. Семейное окружение

3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком).

Ф.И.О., год рождения	Степень родства с ребенком	Проживает постоянно/временно не проживает	Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка

3.2. Сведения об иных родственниках ребенка

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства, телефон)

3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер и особенности общения детьми, детей между собой:

доброжелательные

недоброжелательные

конфликтные

3.4. Социальные связи ребенка и его семьи (со слов):

хочет ходить в ДОУ, СОШ не хочет ходить в ДОУ, СОШ

у ребенка есть друзья у ребенка нет друзей

семья идет на контакт с окружающими

семья ведет замкнутый образ жизни

3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком:

родители

другие члены семьи _________________________________________________

другие лица ________________________________________________________

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия

Жилая площадь, на которой проживает семья	дом квартира Площадь составляет ________ кв. м, состоит из _____комнат, на _____ этаже в _____этажном доме квартира индивидуальная коммунальная
Собственник (наниматель) жилой площади, сведения об имуществе и имущественных правах ребенка	Со слов родителей:
Качество дома	благоустроенный не благоустроенный ветхий аварийный наличие отдельной комнаты у ребенка отсутствие отдельной комнаты у ребенка наличие отдельного спального места у ребенка отсутствие отдельного спального места у ребенка наличие места для игр, занятий, игрушек, книг соответственно возрасту отсутствие места для игр, занятий, игрушек, книг соответственно возрасту
Комнаты
Благоустройство дома и жилой площади
Жилищно-бытовые условия ребенка
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади	не удовлетворительное удовлетворительное
Структура доходов семьи	Основные источники дохода (со слов) заработная плата алименты пенсии пособия социальные выплаты среднемесячный и среднедушевой доход семьи: _____________________________________________
Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.)	По мнению родителей достаточно недостаточно

5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому из родителей и другим членам семьи (со слов)

бьют ребенка не бьют ребенка

унижают ребенка не унижают ребенка

кормят ребенка не кормят ребенка

интересуются потребностями и нуждами ребенка не интересуются потребностями и нуждами ребенка

6. Результаты опроса лиц (при наличии) (заполняется в случае выявления существенной дополнительной информации о взаимоотношениях родителей с ребенком, влияющих на качество жизни ребенка)

______________________________________________________________________

7. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо препятствующие его нормальному воспитанию и развитию (заполняется при наличии)

зависимость родителей от ПАВ (алкоголь, наркотики и др.)

тяга родителей к бродяжничеству

агрессивное поведение по отношению к детям

жестокое обращение по отношению к детям

иное ________________________________________________________________

8. Обстоятельства, свидетельствующие о других причинах отсутствия родительского попечения над ребенком (заполняется при наличии)

болезнь родителя/законного представителя

отсутствие родителя/законного представителя в течение длительного времени

иное ________________________________________________________________

9. Дополнительные данные обследования

______________________________________________________________________

10. Выводы

Угроза жизни, здоровья, нормальному воспитанию и развитию ребенка	отсутствует; имеется со стороны родителей одного из них со стороны других членов семьи
Родительское попечение над ребенком	имеется отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя)
Помощь, в которой нуждается ребенок	налаживание взаимоотношений "ребенок-родитель" налаживание взаимоотношений семейного окружения (бабушки, дедушки и др.) сопровождение в остроконфликтном бракоразводном процессе улучшение взаимоотношений между детьми предоставление временного жилья (убежища) помощь в разрешении конфликтной ситуации содействие в трудоустройстве выплаты и пособия организация летнего отдыха материальная помощь содействие в получении юридической, медицинской помощи другое _______________________________________ _____________________________________________
Помощь, в которой нуждается семья
Рекомендуемые формы защиты прав ребенка:	в данный момент семья в помощи не нуждается принятие решения о необходимости социального обслуживания (сопровождения) семьи/организация индивидуальной профилактической работы с несовершеннолетним и его семьей временное размещение в медицинскую организацию с последующим принятием решения о дальнейшем жизнеустройстве ребенка отобрание ребенка при непосредственной угрозе жизни (ст. 77 СК РФ)

Подпись лиц, проводивших обследование ________________________

Форма 27

АКТ
обследования материально-бытовых и социальных условий проживания

От "___" ______________ 202_ года

Фамилия ______________________Имя ____________ Отчество ___________________

Дата рождения _______________ Паспортные данные ___________________________

Домашний адрес, телефон ______________________________________________

(фактический)

______________________________________________________________________

(по месту регистрации)

Социальный статус заявителя __________________________________________

Основания, дающие право на льготы ____________________________________

(документы, удостоверяющие право на льготы)

Наличие пенсии _______ Группа инвал-ти _____ Срок уст. инвалидности _______

Семейное положение ___________________________________________________

(одинокий, проживающий с родственниками - указать степень родства, проживающий с квартирантами)

N	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Место работы/учебы	Примечание
1.
2.
3.
4.
5.

Источники и размеры дохода ___________________________________________

______________________________________________________________________

Среднедушевой доход __________________________________________________

Условия проживания ___________________________________________________

______________________________________________________________________

Наличие жилищной субсидии ____________________________________________

Причина обращения ____________________________________________________

______________________________________________________________________

Какая помощь оказывалась ранее _______________________________________

______________________________________________________________________

Фамилии и должности специалистов, проводивших обследование:

______________________________________________________________________

С актом ознакомлен(а), достоверность полученных от меня сведений подтверждаю. Даю согласие на обработку и (или) распространение указанных в настоящем акте персональных данных.

__________________________
(подпись)

/___________________________
(Ф.И.О.)

Заключение и выводы о нуждаемости

______________________________________________________________________

Форма 28

Акт
обследования жизненной ситуации семьи

Дата обследования "___" _______________ 20__ г.

Ф.И.О., должность специалиста проводившего обследования ______________

______________________________________________________________________

Причина выхода в семью: первичное внеочередное плановое

Проводилось обследование условий жизни семьи: ________________________

______________________________________________________________________

Ф.И.О., дата рождения ребенка с указанием адреса его проживания и регистрации:

______________________________________________________________________

Ф.И.О. родителей, дата рождения: _____________________________________

______________________________________________________________________

(при отсутствии родителей указать данные законного представителя, при необходимости данные документа, удостоверяющего личность)

Категория семьи: _____________________________________________________

______________________________________________________________________

Занятость ребенка/детей:

Посещает ДОУ да нет

N, адрес (по возможности)

________________________

Посещает СОШ да нет

N, адрес (по возможности)

________________________

форма освоения образовательных программ:

очная очно-заочная

дистанционная семейная

надомная

Посещает дополнительные кружки, секции, занятия (со слов)

да нет

Посещает ДОУ да нет

N, адрес (по возможности)

________________________

Посещает СОШ да нет

N, адрес (по возможности)

________________________

форма освоения образовательных программ:

очная очно-заочная

дистанционная семейная

надомная

Посещает дополнительные кружки, секции, занятия (со слов)

да нет

Посещает ДОУ да нет

N, адрес (по возможности)

________________________

Посещает СОШ да нет

N, адрес (по возможности)

________________________

форма освоения образовательных программ:

очная очно-заочная

дистанционная семейная

надомная

Посещает дополнительные кружки, секции, занятия (со слов)

да нет

Занятость родителей:

Мать

не работает, по причине

_______________________________

работает: должность и место работы, контактные телефоны

_______________________________

режим и характер работы:

5/2 сменный постоянно

временно

иное ________________________

Отец

не работает, по причине

_______________________________

работает: должность и место работы, контактные телефоны

_______________________________

режим и характер работы:

5/2 сменный постоянно

временно

иное ________________________

Взаимоотношения в семье: доброжелательные недоброжелательные конфликтные

______________________________________________________________________

Материальное состояние семьи: По мнению родителей достаточно недостаточно

______________________________________________________________________

Краткое описание жилищно-бытовых условий:

благоустроенный не благоустроенный ветхий аварийный

наличие отдельной комнаты у ребенка отсутствие отдельной комнаты у ребенка

наличие отдельного спального места у ребенка отсутствие отдельного спального места у ребенка

наличие места для игр, занятий, игрушек, книг соответственно возрасту

отсутствие места для игр, занятий, игрушек, книг соответственно возрасту

______________________________________________________________________

Результаты по итогам выхода в семью: _________________________________

______________________________________________________________________

Заключение по итогам выхода в семью:

______________________________________________________________________

Подписи специалистов:

___________________________
___________________________
___________________________
___________________________

Зав. отделением

______________________
подпись

<< Назад
	Содержание Приказ Департамента труда и социальной защиты населения г. Москвы от 8 июня 2021 г. N 580 "О внесении изменения в приказ...

Приложение

ГАРАНТ:

Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.