Приложение N 3. Акт профилактического визита

Приложение N 3
к постановлению администрации
Плюсского района
от 16.05.2023 N 122

                                Акт

                      профилактического визита

               N _____ от "_____" ___________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица, проводившего

                         профилактический визит)

в соответствии с решением N ________ от "____" ______________ 20___ г. в

рамках осуществления_____________________________________________________

                                       вид контроля

____________________________________________________________ в отношении:

   (указать: "профилактический визит" или "обязательный

                   профилактический визит")

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (сведения о контролируемом лице: ИНН, наименование, Ф.И.О., адрес,

       характеристика деятельности, в отношении которого проведен

                         профилактический визит)

Дата проведении профилактического визита "___" __________ 20___ г.

Форма профилактического визита: _________________________________________

                          (профилактическая беседа по месту осуществления

                                деятельности контролируемого лица,

                                  профилактическая беседа в форме

                                        видео-конференц-связи)

Место проведения: _______________________________________________________

                   (указывается адрес места осуществления деятельности

                      контролируемого лица, по которому проводился

                                профилактический визит)

В рамках профилактического визита:

1. Контролируемое лицо проинформировано:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать перечень информации, доведенной до сведения контролируемого лица

  предусмотренной частью 1 статьи 52 Федерального закона от 31.07.2020

     N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном

                      контроле в Российской Федерации")

2. Контролируемое лицо проконсультировано по вопросам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать перечень вопросов, по которым проведено консультирование

                       контролируемого лица)

3. Выявлено,  что объекты  контроля  представляют явную  непосредственную

угрозу причинения вреда  (ущерба)  охраняемым законом ценностям или такой

вред (ущерб) причинен:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

          (указать соответствующие факты в случае выявления)

_____________________________ _______________ ____________________

(должность должностного лица, (место подписи)  (фамилия, инициалы)

      подписавшего акт)             М.П.