Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение N 1
к Порядку и условиям
предоставления гражданам, пострадавшим
в результате пожара, произошедшего в
муниципальном образовании город
Донской 29 мая 2023 года единовременной
денежной выплаты на приобретение
жилого помещения

В государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" от______________________________________ _________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) __________________________________________________________________________________________________________________ (место регистрации) _________________________________________________________ _________________________________________________________ (место фактического проживания) Номер контактного телефона: __________________________ Паспорт: ________________________________________________ _________________________________________________________ (серия, номер, когда и кем выдан) Дата рождения: _________________________________________ (число, месяц, год) Место рождения________________________________________ _________________________________________________________ С паспортом (при наличии) сверено: _________________________________________________________ (подпись специалиста) Представитель заявителя _____________________________ (фамилия, имя, отчество) ____________________________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) Паспорт представителя заявителя: ______________________ ____________________________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) ____________________________________________________ Номер контактного телефона: __________________________ Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _______________________________________

заявление

Прошу предоставить единовременную денежную выплату в связи с утратой (повреждением) жилого помещения в результате пожара, произошедшего в муниципальном образовании город Донской 28 мая 2023 года, расположенного по адресу: _____________________________________________

_____________________________________________________________________,

являюсь собственником жилого помещения: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть), мне

на приобретение жилого помещения

Сведения о составе семьи (заполняется для многодетных семей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	СНИЛС	Дата и место рождения	Адрес регистрации по месту жительства	Степень родства	Паспортные данные	Гражданство

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку, передачу и использование, в том числе средствами автоматизации, моих персональных данных, содержащихся в указанном заявлении, в целях исполнения полномочий в сфере социальной защиты и социального обслуживания населения. Настоящее согласие вступает в силу с момента подписания, действует бессрочно и может быть мною отозвано письменно.

Я предупрежден об ответственности за достоверность представленных мной сведений и согласен на их проверку органами социальной защиты населения.

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Дата подачи заявления ________________ Подпись заявителя ____________________

Заявление N _________________ и документы гр. ___________________________________
рег. N заявления
принял ______________________________________________________________________ (дата, подпись специалиста) проверил ____________________________________________________________________ (дата, подпись специалиста)