Приложение N 2. Заявление о зачислении в муниципальную образовательную организацию, реализующую основную образовательную программу дошкольного образования

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальными
образовательными организациями
муниципальной услуги
"Зачисление в образовательные
организации, реализующие
основную образовательную
программу дошкольного
образования (детские сады)"

ФОРМА заявления
о зачислении в муниципальную
образовательную организацию,
реализующую основную образовательную
программу дошкольного образования

Руководителю ____________________________ (наименование образовательной организации) от _______________________________________ (ФИО заявителя) Адрес регистрации: ________________________ Адрес проживания: ________________________ Документ, удостоверяющий личность заявителя __________________________________________ (N, серия, дата выдачи, кем выдан) Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки _________________________________________ (при наличии) Номер телефона: _________________________ Адрес электронной почты: ________________________________________

Заявление

Прошу принять моего ребенка____________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

"__" ________ 20__ года рождения.

Свидетельство о рождении ребенка ______________________________________

(N, серия, дата выдачи, кем выдан, номер актовой записи)

Адрес регистрации ребенка: ____________________________________________

Адрес проживания ребенка: ____________________________________________

Язык образования: ____________________________________________________

Родной язык: _________________________________________________________

(из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русский язык как родной язык)

Сведения о потребности обучения по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида:

____________________________________________________________________

Направленность дошкольной группы: ___________________________________

Режим пребывания ребенка: ___________________________________________

Желаемая дата приема на обучение: ____________________________________

На основании Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации", в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии даю согласие на обучение моего ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования для детей

с __________________________________________________________________

(указать программу, по которой будет обучаться ребенок)

Сведения о втором родителе (законном представителе):

Ф.И.О. (последнее - при наличии) ______________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя _________________________

(N, серия, дата выдачи, кем выдан)

Номер телефона: ____________________________________________________

Адрес электронной почты: ____________________________________________

_________ Дата

_________ подпись

/___________________________/ расшифровка подписи

С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников образовательной организации ознакомлен(а).

_________ Дата

_________ подпись

/___________________________/ расшифровка подписи

Прошу проинформировать о результате предоставления услуги:

- в форме уведомления по телефону;

- на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа при личном обращении в организацию;

- в электронной форме на адрес электронной почты.

_________ Дата

_________ подпись

/___________________________/ расшифровка подписи

Согласен(а) на обработку персональных данных и персональных данных ребёнка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

_________ Дата

_________ подпись

/___________________________/ расшифровка подписи