Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
города Когалыма
от 29.05.2023 N 980

в Администрацию города Когалыма

Заявка
на предоставление субсидии

____________________________________________________

(наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

В соответствии с Порядком предоставления муниципальной финансовой поддержки развития сельскохозяйственного производства в городе Когалыме (далее - Порядок предоставления субсидий), утвержденным постановлением Администрации города Когалыма от ________ N _______, прошу Вас предоставить субсидию на возмещение затрат, связанных с оплатой аренды торговых мест,

расположенных по адресу:

___________________________________________________________________________

         (необходимо указать количество торговых мест, размер арендной платы)

в размере _______________ (__________________________________________)

                                                 (сумма прописью)

рублей ____ копеек для реализации сельскохозяйственной продукции.

1. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), КПП:
2. Адрес Получателя субсидии:
Населенный пункт ________________ улица ___________________________ N дома __________, N кв. _________	2.2. Адрес осуществления сельскохозяйственной деятельности:
	Населенный пункт ______________ улица _________________________ N дома _________, N кв. _________ Местоположение земельного участка: _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) ___________________________ в банке _____________________________ к/с ___________________________ БИК ____________________________________
4. Номер контактного телефона, адрес электронной почты:

Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Я,

___________________________________________________________________

,

(фамилия, имя, отчество) проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________

паспорт серии

____________________

N

____________________________

выдан

__________________________________________________________________

дата выдачи

"____" ____________ ____ г.

данные документа, подтверждающего полномочия законного представителя (заполняются в том случае, если согласие заполняет законный представитель):

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

являюсь субъектом ПДн / законным представителем субъекта ПДн и даю согласие на обработку его персональных данных (нужное подчеркнуть):

ВНИМАНИЕ! Сведения о субъекте ПДн заполняются в том случае, если согласие заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации

Сведения о субъекте ПДн (категория субъекта ПДн):

ФИО

_____________________________________________________________

адрес проживания

____________________________________________________

________________________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность:

______________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

ИНН

_______________________________________________________________

свободно, своей волей и в своем интересе в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие уполномоченным должностным лицам Администрации города Когалыма, адрес: 628481, ул. Дружбы Народов, д. 7 (далее - Оператор), на обработку * следующих персональных данных:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в целях:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я предупрежден(а), что обработка моих персональных данных осуществляется с использованием бумажных носителей и средств вычислительной техники, с соблюдением принципов и правил обработки персональных данных, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также необходимых правовых, организационных и технических мер, обеспечивающих их защиту от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, предоставления, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий в отношении персональных данных.

Срок действия Согласия на обработку персональных данных - с даты подписания Согласия, в течение _________________. Согласие может быть досрочно отозвано путем подачи письменного заявления в адрес Оператора.

Я предупрежден(а), что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных, Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пп. 2 - 11 ч. 1 ст. 6 и пп. 2 - 10 ч. 2 ст. 10 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

________________________

_______________

_______________

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи)

* обработка персональных данных - любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение.

Опись документов, предусмотренных подпунктом 3.2 Порядка предоставления субсидии, прилагается.

Приложение: на ______ л. в ед. экз.

		Настоящим подтверждаю, что в отношении меня главным распорядителем как получателем бюджетных средств не принималось решение о предоставлении субсидии, на основании иных муниципальных правовых актов на цели, установленные Порядком предоставления субсидий;

		Настоящим подтверждаю, что не нахожусь в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в отношении меня не введена процедура банкротства, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, а также если, являюсь индивидуальным предпринимателем, не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя.

		Настоящим подтверждаю отсутствие на дату подачи заявления неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, а также просроченной задолженности по возврату в бюджет городского округа Когалым Ханты-Мансийского автономного округа - Югры субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных, в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед бюджетом города Когалыма.

		С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен. Достоверность представленной информации гарантирую.

Выражаю согласие на:

		публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации, предусмотренной подпунктом 2.6 Порядка о предоставлении субсидии;

		включение в общедоступные источники моих персональных данных;

		запрос информации, необходимой для принятия решения о предоставлении субсидии.

Ответ на заявку на предоставление субсидии прошу:

		направить на почтовый адрес ______________________________

		направить на адрес электронной почты _________________________

		выдать нарочно.

Руководитель организации/ Индивидуальный предприниматель
	(подпись)		(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии) _________________ 20____